SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………….

NIM :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan izin kepada mahasiswa tersebut diatas untuk
mengikuti perkuliahan tatap muka pada Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Mataram, dan saya
bertanggug jawab atas segala sesuatu yang terjadi berkaitan dengan Covid-19 sesuai dengan
pernyataan yang saya buat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................... , …….. Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

………………………………………..