SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................

Umur : ...................................................................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dengan data-data sebagai berikut :

Jalan/Banjar/Subak : ..........................................................................................................................

NOP : ..........................................................................................................................

Desa/Kelurahan : ..........................................................................................................................

Kecamatan : ..........................................................................................................................

Kabupaten / Kota : ..........................................................................................................................

Luas (m²) : ..........................................................................................................................

Adalah benar milik dari .......................................... Dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai data pendukung proses penetapan
Wajib Pajak atas obyek pajak yang disebut diatas dan hanya dapat dimanfaatkan untuk kepentingan
penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT). Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar/ada kesalahan, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara
pidana maupun perdata dan mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan serta tidak melibatkan
Pemerintah Kabupaten Buleleng / Badan Keuangan Daerah Kabupaten Buleleng.

Mengetahui : Singaraja, ...............................................

Kepala Dusun / Subak / Kepala Lingkungan, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( .................................. ) ( ...................................... )
 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

No. : ...............................................

Tanggal : ...............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................................

Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................................

Umur : .................................................................................................................................................

Memang benar memiliki/memanfaatkan *) Obyek Pajak dengan :

Nomor Obyek Pajak : ..........................................................................................................................................

Lokasi : ..........................................................................................................................................

Luas Tanah : ..........................................................................................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab dan hanya
dapat dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang
(SPPT)

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, kami bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan
mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan serta tidak melibatkan Pemerintah
Kabupaten Buleleng / Badan Keuangan Daerah Kabupaten Buleleng.

Yang menerangkan
Kepala Desa / Lurah

( ................................................. )

*) Coret yang tidak perlu