Pekerjaan,....?:r:.:.9.y.!..19..2:_.
KTp : ...S.S.9.1....99.9..,J.: .9 -36 3 aao I .aL
Nomor
Aran,^, t-)';;; i;,.;;;;:",:;; ;:il;;, k;i;;:i;li;; . o:;.;;;
Beralasarkao surat kuasa uomor -S*.9/.4..9J. tunggut ...*3..:.{9-.:.89iQ,dengar ini mengajukau peurohoran
Pemecahan Hak /]]etlisd]ao+{ak+PeEggabtraSfti-Ik *)
Atas bidang tanah hakrranah negdra :
rerrerardi'....*.*:.yP-12...*-.4l. -
Desa/Kelumhan +) , Z* ii ::*' . ....... .. ... . .. . .
Kecamaran,....?P:-TI
K.douparen/Koia ') : .../f,!o+.....I4R1.a.. ..:-.. ..................... .
N 'mor Hak : ......-o*?/.1f. r.a.....
Ac. ) A.t ?
''.'',,'<,'.,.,..',,,.,,','''',?.,
PenpAunaan tanah : . ./fiYll-on.tot'''
O,rr"" t.,r..*- nrO r*#; t:;;;,;rfi;';; ,
Homrat
+) Co.et
FrE tidat sesuai F/.e; [;nd/ra