Anda di halaman 1dari 1

I

D.l 208 TGL.


HAK
NO, PENDAFI : TOL.
SU NO ltr1.
D,I,3O1 TGL,
D.r.307 ICL.
DESA

Nomor Kepada Yth. I

Lampiran Kepala Kantor Pertarahall


Perihal Permohonan Kebupaten l(ulon Progo
di - Wates
Dengan Homat,
Yang bertanda tangan alibawal ioi i

Namaiengkap ,. !tt-:...:S.yey.T.?. :' ..


dalam KTP Lermlis :

Umur/tgi lahir : ...* t"...h.......9.8-.. -a.9,. 19 A...........


-9-
Pekerjaan,....P-i{-E,.*9.9S9......
Nomor Krp | ... 3- t:..9 !..2 :. I -8-.?:.9$. g.o. *.{....
AIxm . &t>oto^1na taJaA!. u)otut' ,t-"liii:;6,:s
Dalam hal ini beftindak untuk dan atas nama di sendiri / selaku kuasa dari :

Nama lenskap , .. --s,-".f::,f 1.. .S-.. ....--. ........................................................


dalam KTP Lerrulis

Pekerjaan,....?:r:.:.9.y.!..19..2:_.
KTp : ...S.S.9.1....99.9..,J.: .9 -36 3 aao I .aL
Nomor
Aran,^, t-)';;; i;,.;;;;:",:;; ;:il;;, k;i;;:i;li;; . o:;.;;;
Beralasarkao surat kuasa uomor -S*.9/.4..9J. tunggut ...*3..:.{9-.:.89iQ,dengar ini mengajukau peurohoran
Pemecahan Hak /]]etlisd]ao+{ak+PeEggabtraSfti-Ik *)
Atas bidang tanah hakrranah negdra :

rerrerardi'....*.*:.yP-12...*-.4l. -
Desa/Kelumhan +) , Z* ii ::*' . ....... .. ... . .. . .

Kecamaran,....?P:-TI
K.douparen/Koia ') : .../f,!o+.....I4R1.a.. ..:-.. ..................... .
N 'mor Hak : ......-o*?/.1f. r.a.....
Ac. ) A.t ?
''.'',,'<,'.,.,..',,,.,,','''',?.,
PenpAunaan tanah : . ./fiYll-on.tot'''
O,rr"" t.,r..*- nrO r*#; t:;;;,;rfi;';; ,

Untuk melengkapi permohonan dimakud, be$ama ini diiampirkan


L
2.
3.

Homrat

+) Co.et
FrE tidat sesuai F/.e; [;nd/ra

Anda mungkin juga menyukai