ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S.

S USIA 43 TAHUN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS TB PARU DI RUANGAN INTERNA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BUMI PANUA

Di Ajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam masa orientasi perawat
baru di Rumah Sakit Umum Daerah Bumi Panua Pohuwato

Oleh :

RAHMIYATULLAH R. HURUDI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUMI PANUA POHUWATO

KABUPATEN POHUWATO
2022
 REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
UMUM
A. Identitas
Nama : Ny. S.S Ruang Perawat : R. Interna

Umur : 01. 01. 1974 NRM : 08. 13. 28

Pendidikan : SLTP Tgl/jam masuk : 03. 01.22 / 15.30

Suku : WNI Diagnosa Masuk : TB Paru

Agama : Islam Cara Masuk : Kursi roda

Status : Menikah Pindahan Dari : IGD

Alamat : Ds. Wonggarasi Barat

Informasi : Keluarga pasien

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Batuk
Keluhan Saat Ini : Klien mengeluh sesak nafas, batuk
berdahak, sekret berwarna putih
kekuningan, nafsu makan pasien
menurun dan terjadi penurunan
berat badan, pasien susah tidur dan
merasakan mualmuntah.
Tidak pernah opname/pernah opname dengans sakit : Pernah opname sebelumnya di
RSBP tahun 2019
Pernah mendapat pengobatan : Ya, pernah mendapat obat OAT
BB sebelum sakit : 56 kg

C. Kesadaran Umum
Kesadaran : Compos Mentis

D. Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman/Nyeri

Suhu : 36 °C
Nyeri : Skala Nyeri : 3 (sedang) Lokasi : kaki kanan dan dada Durasi : ½ menit
Tanda Objektif : klien mengerutkan muka jika klien Batuk dan banyak beraktivitas
 Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : 153 CM BB : 47 KG
- Kebiasaan Mandi : Klien hanya
- Kebiasaan Makan : Klien makan bubur 3x/
Dibersihakan
hr tetapi tidak habis
menggunakan
- Keluhan Saat Ini : Klien tidak nafsu makan
waslap
- Pembesaran Tiroid : Tidak ada pembesaran
- Cuci Rambut : Tidak pernah
- Halitosis : Tidak ada bau mulut
selama sakit
Kondisi gigi utuh
- Kebiasaan Gosok Gigi : Tidak pernah
- Penampilan Lidah : Normal
- Kebersihan Badan : Bersih
Bising Usus : 12 x/m
- Keadaan Rambut : Bersih
- Keadaan Kulit kepala : Bersih
- Keadaan Gigi & Mulut : Bersih
Cairan - Keadaan Kuku : Pendek tetapi
sedikit kotor
- Kebiasaan Minum : 1000 cc/hr,
Jenis : Air putih
Aktivitas dan Latihan
- Turgor Kulit : Elastis
- Mukosa Mulut : Kering - Kekuatan Otot :5554
- Punggung Kuku : Bersih, warna kuku merah - Postur : Membungkuk
muda dan sedikit pucat, Tremor : Klien tremor
pengisisan kapiler <2 Detik Rentang Gerak : Sedikit
- Mata Cekung : Tidak - Keluhan Saat Ini : Gerakan Terbatas, Nyeri
- Konjungtiva : Anemis Otot, dan lemah otot
- Edema : Tidak ada edema - Penggunana Alat Bantu : Klien menggunakan
- Terpasang Infus : ya, IVFD RL 20tpm Alat bantu kruk
Di mulai tanggal : 03-01-22 dipasang di tangan - Pelaksanaan Aktivitas : Dibantu Keluarga
kanan
 Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan BAB : 1x/hr ,konsistensi : Lembek - Tekanan Darah : 120/80 Mmhg

BAK : 2- 3 /hr Respirasi : 25 x/m
- Keluhan BAB dan BAK saat ini : Nadi : 36 x/m
Distensi Abdomen : Tidak ada Suhu : 37,8 °c
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan Bunyi Nafas : Ronchi
- Terpasang Kateter Urine : Tidak - Sputum : Kental kekuningan
- Sirkulasi oksigenasi : Akral dingin
- Dada : Nyeri dada
- Riwayat penyakit : Tuberculosis
Tidur & Istrahat
Neurosensori
- Kebiasaan tidur : Malam hari
- Lama tidur : Malam 6-7 jam - Rasa Ingin Pingsan/Pusing : Tidak
Siang 3-4 jam - Alat bantu dengar : Tidak ada
- Kesulitan tidur : ya, dipengaruhi oleh faktor - Kejang : Tidak
klien sering batuk
Pola Interaksi Sosial
- Siapa orang yang penting/ terdekat : Anak
Pencegahan Terhadap Bahaya
- Organisasi sosial yang diikuti : tidak ada
- Refleks : Klien mengalami kelumpuhan - Keadaan rumah dan lingkungan : aman dan
- Penglihatan : Klien masih bisa melihat dengan jelas nyaman
- Pendengaran : klien masih bisa mendengar - Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan
dengan jelas dengan orang lain yang dipercayai/ terdekat : ya
- Penciuman : Penciuman klien baik ibu kandung
- Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam
Keamanan
keluarga : musyawarah
- Allergi/sensivitas : Tidak ada - Bagaimana interaksi dalam keluarga : baik
- Riwayat cedera kecelakaan : Klien pernah
mengalami Kegiatan Keagamaan/Spritual
- Ketaatan menjalankan ibadah : ya
kecelakaan
- Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : Majelis
Fraktur/diskolasi : Diskolasi dibagian kaki kanan Ta’alim
Cara berjalan : Klien berjalan menggunakan
kruk
E. TERAPI/ PROGRAM MEDIS
- Metcloparamide 3x1 /IV
- Pumpisel 2x1 /IV
- Renafar 3x1 /PO
- Erdostein 3x1
- OAT :
Inh 1x300 mg
Rif 1x450 mg
Etb 1x750 mg
P2a 1x750 mg
- Pemeriksaan Diagnostik
TCM (+)
Foto Thorax

F. GENOGRAM

Keterangan :

Kedua orang tua klien sudah meninggal dunia karena faktor usia dan suami klien juga
sudah meninggal dunia karena sakit klien sekarang tinggal serumah hanya dengan anak
perempuannya.
G. PATHWAY
Mycobacterium Tuberculosis

Inhalasi droplet

Saluran Pernafasan

Saluran Pernafasan atas Saluran Pernafasan bawah

Bakeri besar bertahan di bronkus Paru-Paru

Peradangan bronkus Alveulus

Penumpukan sekret
Penyebaran infeksi secara limfa
hematogen
Tidak efektif

Demam
Secret tidak keluar saat batuk

Peningkatan Suhu Tubuh

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Anoreksia, Mual dan muntah

Defisit Nutrisi

H. MASALAH KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dibuktikan
dengan klien batuk berlendir putih kekuningan
 2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan dubktikan dengan klien
mengeluh tidak nafsu makan
3. Intoleran Aktivitas berhubungan dengan

I. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS. Microbacterium tuberculosa Bersihan Jalan Nafas
1) Klien mengatakan Tidak Efektif (D.0001)
batuk Berdahak Masuk dalam lapang paru
kental warna hijau sampai ke alveoli
2) Klien mengatakan
jika batuk, secret
tertahan pembentukan tuberkel
3) Klien mengatakan peradangan
sesak

DO. infeksi primer pada alveoli

1) RR : 25x/mnt
2) Pola napas : Terdengar
ronchi produksi skret berlebihan
3) Terdapat sputum
berwarna putih secret kental
kekuningan
4) Terpasang nasal kanul
3lpm

DS. TBC primer Defisit Nutrisi

1) Pasien mengatakan tidak (D. 0019)
nafsu makan Meluas terjadi haemotagon
bacteremia masuk ke
DO. peritonium
1) Sebelum sakit
- BB : 56 kg as. Lambung meningkat
- TB : 153 cm
2) Saat sakit mual, muntah
- BB : 47 kg
- TB : 153 cm Anoreksia
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak
efektif (D.0001)
Kategori : fisiologi
Subkategori : Respirasi
Definisi :
ketidakmampuan membersihan
secret atau obstruksi jalan nafas
untuk mempertahank jalan
nafas tetap paten.
DS.
1) Klien mengatakan batuk
Berdahak kental warna
hijau
2) Klien mengatakan jika
batuk, secret tertahan
3) Klien mengatakan sesak
DO.
1) RR : 25x/mnt
2) Pola napas : Terdengar
ronchi
3) Terdapat sputum berwarna
putih kekuningan
4) Terpasang nasal kanul 3lpm
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(SLKI)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 3x24 jam maka bersihan jalan napas
meningkat dengan kriteria hasil :
1) Batuk efektif meningkat
2) Produksi sputum menurun
3) Frekuensi napas membaik (16-20x/mnt)
INTERVENSI
(SIKI)
Latihan Batuk Efektif
Tindakan Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
Terapeutik
1. Atur posisi semi fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok
dipangkuan pasien
3. Buang secret pada tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik di
tahan selama dua detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
3. Anjurkan mengulangi napas dalam
hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat
lansung setelah tarik napas dalam
yang ketiga
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran, Jika perlu.
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NO KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
2. Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nutrisi
selama 3x24 jam maka status nutrisi membaik Tindakan Observasi
Kategori : Fisiologis dengan kriteria hasil : 1) Identifikasi Makanan yang di
Subkategori : Nutrisi &
1) Porsi makanan yang dihabiskan meningkat habiskan
Cairan
2) Frekuensi makan membaik ( ½ -1 porsi) 2) Monitor Asupan Makanan
Definisi: 3) Nafsu makan membaik 3) Monitor Berat Badan
Asupan Nutrisi Tidak Cukup
Untuk Memenuhi Kebutuhan Terapeutik :
Metabolisme. 1) Lakukan Oral Hygiene Sebelum
Makan, Jika Perlu
DS.
1) Pasien mengatakan tidak
nafsu makan Edukasi
1) Anjurkan Posisi Duduk
DO. 2) Ajarkan Diet Yang Di Programkan
1) Sebelum sakit
- BB : 56 kg Kolaborasi
- TB : 153 cm 1) Kolaborasi pemberian Medikasi
2) saat sakit Sebelum Makan
- BB : 47 kg 2) Kolaborasi Dengan Ahli Gizi Untuk
- TB : 153 cm Menentukan Jumlah Kalori Dan Jenis
Nutrien Yang Dibutuhkan. Jika Perlu
 DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN
3 Nyeri Akut (D.0077)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri & 1. Keluhan Nyeri Membaik
Keamanan
Definisi :
pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3
bulan
DS.
1) Klien mengatakan sering
merasa nyeri dibagian dada
dan kaki kanan bekas
kecelakaan
DO.
1) Klien tampak meringis
kesakitan pada saat batuk
dan mnggerakan kaki
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
(SLKI) (SIKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
selama 3x24 jam di harapkan ekspektasi Tindakan
Menurun, dengan hasil : Observasi :
1. Identifikasi Skala Nyeri
2. Identifikasi Faktor Yang
Memperberat Dan Memperingan
Nyeri
3. Monitor Efek Samping Penggunaan
Analgetik
Terapeutik:
1. Tekhnik Non Farmakologis Untuk
Mengurangi Rasa Nyeri
2. Kontrol Lingkungan Yang
Memperberat Rasa Nyeri
3. Fasilitas Istrahat Dan Tidur
4. Pertimbangkan Jenis Dan Sumber
Nyeri Dalam Pemilihan Strategi
Meredahkan Nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan Penyebab, Periode, Dan
Pemicu Nyeri
2. Jelaskan Strategi Meredahkan Nyeri
3. Anjurkan Memonitor Nyeri
4. Anjurkan Menggunakan Analgetik
Secara Tepat
kanannya 5. Ajarkan Tekhnik Non Farmakologi
Untuk Mengurangi Rasa Nyeri

Kolaborasi :
1. Kolaborasi Pemberian Analgetik, jika
Perlu Pemberian Analgetik,
H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSA
Dx KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif (D.0001)
Kategori : Fsisologi
Subkategori : Respirasi
Definisi :
Ketidakmampuan
membersihkan secret atau
obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas
tetap paten
2 Defisit Nutrisi (D.0019)
Kategor :Fisiologi
Subkategori :
Nutrisi dan cairan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Waktu IMPLEMENTASI
Tgl/Jam
15.30 1. Monitor kemampuan
03/01/22 batuk efektif
2. Monitor adanya produksi
sputum
3. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
4. Mendokumentasi hasil
pemantauan
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
6. Menganjurkan tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik di tahan
selama dua detik,
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan
7. selama 8 detik
15.43 1. Mengidentifikasi
03/01/22 makananan yang di
habiskan
2. Memonitor Berat Badan
3. Menganjurkan Posisi
Duduk
4. Mengkolaborasi
pemberian Medikasi
Sebelum Makan
5. Mengkolaborasi Dengan
Ahli Gizi Untuk
EVALUASI
S : - Klien mengatakan batuk berdahak
kental warna kuning
- Klien mengatakan jika batuk ada yang
seperti tertahan
- Klien mengatakan sesak
O : - RR, 25 x/m
- Tampak produksi sputum banyak
- Pola napas terdengar ronchi
- Terlihat sputum berwana putih
kekuningan
- Terpasang nasal kanul 3lpm
A : Sebagian Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Klien mengatakan tidak nafsu
makan
O : - Klien tampak kurus
- BB Sebekum sakit: 56 kg
- BB sekarang : 47 kg
A : Sebagian Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Menentukan Jumlah
Kalori Dan Jenis Nutrien
Yang Dibutuhkan. Jika
Perlu
NO DIAGNOSA
Dx KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif (D.0001)
Kategori : Fsisologi
Subkategori : Respirasi
Definisi :
Ketidakmampuan
membersihkan secret atau
obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas
tetap paten
2 Defisit Nutrisi (D.0019)
Kategor :Fisiologi
Subkategori :
Nutrisi dan cairan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl/Jam
10.00 1. Monitor kemampuan S : Klien mengatakan masih batuk dan
04/01/22 batuk efektif berlendir dan klien masih merasakan sesak
2. Monitor adanya produksi dan lemah
sputum
3. Monitor adanya sumbatan O : - RR, 24 x/m
jalan napas - Tampak produksi sputum berkurang
4. Mendokumentasi hasil - Pola napas terdengar ronchi
pemantauan - Terlihat sputum berwana putih
5. Menjelaskan tujuan dan kekuningan
prosedur batuk efektif - Terpasang nasal kanul 3lpm
6. Menganjurkan tarik napas
dalam melalui hidung A : Sebagian Masalah teratasi
selama 4 detik di tahan
selama dua detik, P : Lanjutkan Intervensi
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir
mencucu(dibulatkan
selama 8 detik
10.12 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan masih tetap tidak mau
04/01/22 makananan yang di makan
habiskan
2. Memonitor Berat Badan O : - Klien tampak kurus
3. Menganjurkan Posisi - BB Sebekum sakit: 56 kg
Duduk - BB sekarang : 47 kg
4. Mengkolaborasi
pemberian Medikasi A : Sebagian Masalah teratasi
Sebelum Makan
5. Mengkolaborasi Dengan P : Lanjutkan Intervensi
Ahli Gizi Untuk
Menentukan Jumlah
Kalori Dan Jenis Nutrsi
NO DIAGNOSA
Dx KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif (D.0001)
Kategori : Fsisologi
Subkategori : Respirasi
Definisi :
Ketidakmampuan
membersihkan secret atau
obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas
tetap paten
2 Defisit Nutrisi (D.0019)
Kategor :Fisiologi
Subkategori :
Nutrisi dan cairan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl/Jam
10.13 1. Monitor kemampuan S : Klien mengatakan batuk dan sesak yang
05/01/22 batuk efektif klien rasakan sudah berkurang
2. Monitor adanya produksi
sputum O : - RR, 22 x/m
3. Monitor adanya sumbatan - Tampak produksi sputum berkurang
jalan napas
4. Mendokumentasi hasil A : Masalah teratasi
pemantauan
5. Menjelaskan tujuan dan P : Pertahankan Intervensi
prosedur batuk efektif
6. Menganjurkan tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik di tahan
selama dua detik,
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir
mencucu(dibulatkan
selama 8 detik
10.25 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan sudah bisa dihabiskan
05/01/22 makananan yang di walau sedikit-sedikit
2. habiskan
3. Memonitor Berat Badan O : - BB sekarang 48 kg
4. Menganjurkan Posisi
Duduk A : Masalah teratasi
5. Mengkolaborasi
pemberian Medikasi P : Pertahankan Intervensi
Sebelum Makan
6. Mengkolaborasi Dengan
Ahli Gizi Untuk
Menentukan Jumlah
Kalori Dan Jenis Nutrisi