FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

InstansiKesehatan : RST. WIRASAKTI KUPANG

Ruang : BOGENVIL No RM: 09 36 97
Mahasiswa : VERRA E MIHARADJA .S.Kep
PembimbingInstitusi : Ns.RAHMAWATI.S.kep ttd:

PembimbingKlinik : FIRMINUS RIKYOLA S.kep. Ns, ttd:

TanggalPengkajian : 19-Januari-2022 Jam Pengkajian: 08;00

A. IDENTITAS
1. NamaLengkap : Sdr. R B Panggilan: Sdr. R
2. Umur : 21 thn
3. Jeniskelamin : Laki-laki
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SLTA (Sederajat)
6. Pekerjaan : TNI-AD
7. Suku/bangsa : Atambua/Indonesia
8. Status perkawinan : Belum Menikah
9. Alamat : Asrama yon armediroroket Singosari/Malang
10. Penanggungbiaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :Pasien Mengatakan ia demam sejak kurang lebih 3 hari yang
lalu. Demam hilang timbul (+)

2. Riwayat penyakit saat ini : Pasien Mengatakan demam sejak kurang lebih 3
hari yang lalu, Demam hilang timbul (+)Sebelum dibawah ke rumah sakit pasien
diberi minum obat Parasetamol oleh keluarga untuk menghilangkan rasa demam,
setelah minum obat sakit yang dirasakan tidak hilang. Sehingga Pada tanggal 18-
Januari-2022 pasien di bawa ke IGD Rs. Wirasakti Kupang pukul: 13.15, pasien
mendapatkan terapi RL280pm lalu mendapatkan inj. OMZ 110mg tiap 12 jam,
Antrain tiap 12jam, Paracetamol 3x500mg dan pada tanggal 18-januari-2022
pukul 17.09 pasien di pindahkan ke ruang Bogenvil untuk di rawat inap.
 3. Penyakit yang pernah di derita : Pasien mengatakan tidak perna mengalami
sakit seperti yang sekarang ini.

4. Penyakit yang pernahdideritakeluarga: Pasien mengatakan ayahnya Tidak

perna memiliki riwayat penyakit seperti yang di amalami pasien saat ini.
5. Riwayatalergi: pasien mengatakan tidak perna memiliki riwayat alergi.
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): Typhoid + Gea
7. Diagnosa medic saat ini: Typhoid Fever
8. Lainnya: -

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaanumum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 21 thn TB: 170cm BB: 54kg BB ideal:58kg
 Suhu:39,8°c
 Denyutnadi: 80 x/mntkuat/lemah,teratur/tidak
 Tekanandarah: 110/80 mmHg Tidurdudukberdiri
 Frekuensinafas:20x/mnt.
Masalahkeperawatan: Hipertermi B.d Proses penyakit

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Iramapolanafas : teratur, tidakteratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain: -
 Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain: -
 Sesaknafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobuskananatas: Vesikuler
 Lobuskiriatas: vesikuler
 Lobuskananbawah: Vesikuler
 Lobuskiribawah: Vesikuler
 Lobus kanan tengah: Vesikuler.
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Iramajantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidakteratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyijantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dinginkering, dingin, basah
 Lainnya : -
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

3. B3 (Brain)/persarafandanPengindraan
BilaDiagnosaMedispasienadalah Stroke, Meningitis dll,
lakukanjugapemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 4 motorik, total: 15
 Refleksfisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: -
 Reflekspatologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:-
 Istirahat/tidur : 7-8 jam/hari
 Gangguantidur : Tidak ada gangguan tidur
 Lainnya :-
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; -

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: -
 Reaksiterhadapcahaya: mengecil ketika terkena terkena cahaya
 Gangguanpenglihatan : ya tidak,jelaskan: -
 Bentuktelinga : normal tidak, jelaskan: -
 Gangguanpendengaran: ya tidak, jelaskan:-
 Bentukhidung : normal tidak, jelaskan:-
 Gangguanpenciuman : ya tidak, jelaskan:-

Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah kepeerawatan.

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: -
 Jumlah urine: 1500 cc/hari, warna urine:, kuning bau urine: khas urin
 Alatbantu (kateter, dll): ada, tidakada, ukuran: ……………,
lainnya: ……………….
 Kandungkemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Nyeritekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: Tidak ada gangguan
 Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsumakan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: …. cc
 Porsimakan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
 Minum : 1500cc/hari, jenis yang diminum: Air putih
 Mulut (Lida): bersih, kotor
 Membranmukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakitmenelan/nyeritekan, kesulitanmenelan
Pembesarantonsil, lain-lain: Tidak ada nyeri tekan
dan pembesaran tongsil.
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeritekan,
lokasi:

(beritanda X padadaerahnyeritekan)
  Peristaltik : 25 x/menit
 Pembesaranhepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat, bau: khas , warna: Kuning
 Lain-lain : -
 Balance cairan:
 Intake Output
Minum :1500Cc Urine :1000 cc
Infus :1500 cc IWL : 15 x BB ( 50 )= 750 cc
Soup/kuah/air buah: 200 cc Muntah/diare/perdarahan:-cc
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)-Cc
JumlahI= 3100 cc Total O : 1750
Balance cairan: Total I-Total O = 3200-1750 = 1450cc

Masalahkeperawatan: Resiko infeksi B.d Peningkatan paparan orgaisme

Paatogen Lingkungan .

6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuanpergerakansendi: bebas, terbatas
 Warnakulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidakada, lokasi edema: …………………….
 KekuatanOtot:
5 5
5 5
Lain-lain: -
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
7. Endokrin
 Pembesarantiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : -
 Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

8. Personal hygiene
 Mandi : 2x/hari (mandiri/dibantusebagian/diabntu total)
 Keramas : 2 x/minggu(mandiri/dibantusebagian/diabntu total)
 Gantipakaian : 2x/hari (mandiri/dibantusebagian/diabntu total)
 Sikatgigi :2x/hari (mandiri/dibantusebagian/diabntu total)
 Memotong kuku :1x/minggu (mandiri/dibantusebagian/diabntu total)

Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: pasien mengatkan orang yang paling dekat
dengannya adalaha keluarganya.
 Hubungandengantemandanlingkungansekitar: pasien mengatakan
hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar sangat baik.
 Kegiatanibadah: Pasien mengatakan selalu mengikuti kegiatan
keagamaan dan misa pada hari minggu.
 Konsepdiri:
a. Gambarandiri: Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan
memerlukan pertolongan.
b. Ideal diri: pasien mengatakan ingin segera sembuh agar dapat
melanjutkan aktivitas seperti biasanya (TNI-AD)
 c. Hargadiri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang
sekarang dan tampak selalu koperatif terhadap perawat yang
merawat.
d. Perandiri: pasien mengatakan selama ini pasien berperan sebagai
TNI-AD
e. Identitasdiri : pasien mampu mengenali dirinya sendiri
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
 D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium :

1. Laboratorium :

Darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

WBC 6,55 10 ̂3/uL 5,00-10,0
LYM 0,0 10 ̂3/uL 1,30-4,00 WIDAL TITER
MID 1,4 10 ̂3/uL 0,16-0,70
GRA 10,4 10 ̂3/uL 2,50-7,50 Salmonella typhi O Positif 1/320
LYM% 6,4 % 25,0-40,0
MID% 10,9 % 3,00-7,00 Salmonella typhi H Positif 1/80
GRA% 82,7 % 50,0-75,0
Salmonella typhi O-A Positif 1/60
RBC 4,69 10 ̂3/uL 4,00-5,50
Salmonella typhi O-B Positif 1/80
HGB 12,8 g/dL 12,0-17,4
HCT 36,4 % 36,0-520
MCV 77,7 FI 76,0-96,0
MCH 28,8 pg 27,0-32,0
MCHC 34,6 g/dl 30,0-35,0
RDWc 14,0 %
RDWs 41,4 FI 20,0-42,0
2. Urne:

PARAMETER HASIL RUJUKAN

Makroskopik
Warna Kuning s/d kuning
Kejernihan Jernih jernih
Leucocyte Negative negative
Erythrocyte Negative negative
Berat jenis 1.025 1,005-1,030
P.H 6.0 Asam
Protein Negative Negative
Reduksi (glukosa) Negative Negative
PP Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Urobilinogen Negative Negative
Keton Negative Negative
Nitrit Negative Negative

Mikroskopik Negative
Erythrocyte 0-1/LPB Negative
Leucocyte 1-3/LPB Negative
Silinder Negative Negative
Parasite Negative Negative
Kristal Negative Negative
Epitel Penuh/LPB Negative
Lain-lain Negative Negative
 A. THERAPI SAAT INI

No. Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1500/24jam Mengganti cairan  Pasien dengan Dehiderasi Hipertonik
20 tpm tubuh  Pasien dengan Edema
1.
RL  Hiperkalemia
 Hipertensi
Pencegahan Mual dan  Penderita yang hipersensitif terhadap
2.
Ondansentron 2x1 4mlg/IV muntah. Ondansentron
 Penderita yang hipersensitif dgn parasetamol
Meredahkan demam  Penderita yang memiliki gangguan fungsi hati
Pamol 3x1 tab/ Oral dan Nyeri.
3.

Untuk mengatasi infeksi  Pasien dengan riwayat hipersensitif terhadap

2x1 grm/IV Bakteri. obat Panisilin
Ceftri
4.

Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia .
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN: Sdr “R.B” R. RAWAT: Bogenvil NO.RM: 09 36 97

No Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

1. Pasien Mengatakan ia demam K/U: sedang, kesadaran: Composmentis, GCS (15)
sejak kurang lebih 3 hari yang pasien tampak terbaring di tempat tidur, Wajah lesu.
lalu. Demam hilang timbul (+) Proses Penyakit. Hipertermi
Terpasang IvFD
RL: 20 TPm

2. Pasien mengatakan tidak nafsu
makan,serta merasa pusing.
TTV:
TD: 110/80mmhg
N: 80 x/m
S: 39'8 oC SPO2 : 99%. RR: 20 x/m.
K/U : sedang, kesadaran: Composmentis, GCS (15)
a. Membran mukosa pucat Peningkatan paparan orgaisme Resiko Infeksi
b. Lida kotor
c. Konjungtifa pucat Paatogen Lingkungan .
d. Porsi makan tidak di habiskan.
 H. MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipertermi B.d Proses Penyakit

2. Resiko Infeksi B.d Peningkatan paparan orgaisme Paatogen Lingkungan .

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi B.d Proses Penyakit Di tandai dengan Pasien Mengatakan

ia demam sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Demam hilang timbul
(+)
pasien tampak terbaring di tempat tidur, Wajah lesu.
zTerpasang IvFD RL: 20 TPm
TTV: TD: 110/80mmhg N: 80 x/m
S: 39'8 oC SPO2 : 99%. RR: 20 x/m.

2. Resiko Infeksi B.d Peningkatan paparan orgaisme Paatogen

Lingkungan di tandai dengan Pasien mengatakan tidak nafsu
makan,serta merasa pusing,
K/U : sedang, kesadaran: Composmentis, GCS (15)
a. Membran mukosa pucat
b. Lida kotor
c. Konjungtifa pucat
d. Porsi makan tidak di habiskan

NAMA KLIEN: Sdr “R.B”
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1. Hipertermi B.d Proses Penyakit
Di tandai dengan Pasien
Mengatakan ia demam sejak
kurang lebih 3 hari yang lalu.
Demam hilang timbul (+)
pasien tampak terbaring di tempat
tidur, Wajah lesu.
Terpasang IvFD RL: 20 TPm
TTV: TD: 110/80mmhg N: 80
x/m
S: 39'8 oC SPO2 : 99%. RR: 20
x/m.
INTERVENSI KEPERAWATAN
R. RAWAT: Bogenvil NO.RM: 09 36 97
INTERVENSI KPERAWATAN
Standar Luar Keperawatan Indonesia (SLKI) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Goal : Setelah di lakukan tindakan 1x24jam pasien akan  Manajemen Hipertermi ( I. 15506).
bebas dari Hipertermi. 1. Observasi :
 Indentifikasi penyebab hipertermi (mis.
Kriteria Hasil : Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, pengunaan
inkubator).
L₁ : Termoregulasi (L. 14 134)  Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
1. Menggigil menurun (5)  Monitor keluaran urine
2. Suhu tubuh Membaik (5)  Monitor komplikasi akibat hipertermi.
3. Suhu Kulit Membaik (5)
2. Trapeutik :
 Sediahkan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral.
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (Keringat berlebihan).
 Lakukan Pendinginan eksternal (Mis. Selimut
hipotermi atau Kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen dan aksila).
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektroli

3. Edukasi :
 Anjurkan Tirah baring.
4. Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, Jika perluh.

NAMA KLIEN: Sdr “R.B”
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
2. Resiko Infeksi B.d Peningkatan
paparan orgaisme Paatogen
Lingkungan di tandai dengan
Pasien mengatakan tidak nafsu
makan,serta merasa pusing,
K/U : sedang, kesadaran:
Composmentis, GCS (15)
a. Membran mukosa pucat
b.Lida kotor
c.Konjungtifa pucat
d.Porsi makan tidak di habiskan
INTERVENSI KEPERAWATAN
R. RAWAT: Bogenvil NO.RM: 09 36 97
INTERVENSI KPERAWATAN
Standar Luar Keperawatan Indonesia (SLKI) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Goal : Setelah di lakukan tindakan 1x24jam pasien  Manajemen Hipertermi ( I. 15506).
akan bebas dari Resiko Infeksi. 5. Observasi :
 Monitor suhu tubuh
Kriteria Hasil :  Monitor kadar elektrolit
 Monitor keluaran urine
L₁ : (L. 14 134)  Monitor komplikasi akibat hipertermi.
4. 6. Trapeutik :
 Sediahkan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral.
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (Keringat berlebihan).
 Lakukan Pendinginan eksternal (Mis. Selimut hipotermi
atau Kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen
dan aksila).
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektroli

7. Edukasi :
 Anjurkan Tirah baring.
8. Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
Jika perluh.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Sdr “R.B” R. RAWAT: Bogenvil NO.RM: 09 36 97
Hari DIAGNOSA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal KEPERAWATAN
Hipertermi berhubungan 08.00  Mengkaji Keadaan umum pasien S : pasien mengatakan demam.
Rabu dengan Dehidrasi di O: K/u:sedang,
19/01/22 tandai dengan : Pasien 08.15  Memonitor suhu tubuh kes: Composmentis tampak
mengatakan ia Demam sejak meringis, gelisah,pasien tampak
3 hari yang lalu Hilang terbaring di tempat tidur.
timbul (+) Hasil :
TTV : TD: 110/80mmhg
N: 101 S: 39.8°c
N : 80x/mnt
TTV :  Memberikan Kompres air hangat pada aksila. S : 38,50C
08.35  Menganjurkan banyak minum air putih.
TD: 110/80 S: 38,5°c Terpasang IVFD: RL
1000/24jam
N: 80/mnt Spo₂ : 98%  Mengobservasi TTV A : Masalah Hipertermi belum
10.35 teratasi
Hasil:
TD: 95/70 mmHg N: 101x/mnt P: Intervensi 1,2,3,4 di
SPo₂ : 99% S: 38,80C Lanjutkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Sdr“R.B” R. RAWAT: Bogenvil NO.RM: 09 36 97

HARI/ DIAGNOSA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL KEPERAWATAN

Kamis Hipertermi berhubungan 13.00  Mengobservasi keadaan umum S :pasien mengatakan demam. Demam hilang timbul
dengan Dehidrasi di
(+).
20/01/22 tandai dengan : Pasien pasien
mengatakan ia Demam sejak
3 hari yang lalu Hilang O : K/u: sedang ,kes: CM, tampak terbaring di tempat
13.30  Memonitor suhu tubuh
timbul (+)
tidur, terpasang IVFD RL 20tpm. S: 37.8°c.
TTV : Hasil :
N: 85 S: 37.8°c A : Masalah teratasi sebagian
TD: 110/80 S: 38,5°c
 Memberikan Kompres air hangat
14.30
N: 80/mnt Spo₂ :98% pada aksila. P: intervensi 2,3,dan, 4 di lanjutkan.
 Menganjurkan banyak minum air
putih.

15.00  Mengobservasi TTV

Hasil:
TD: 120/70 mmHg
N:85x/mnt
SPo₂ : 99% S: 37,80C
 CATATAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Sdr “R.B” R. RAWAT: Bogenvil NO.RM: 09 36 97

HARI/ DIAGNOSA
EVALUASI
TGL KEPERAWATAN

Jumat Hipertermi berhubungan dengan Dehidrasi di S :pasien mengatakan demam hilang timbul.
tandai dengan : Pasien mengatakan ia Demam sejak O : K/U: sedang, Kes: CM Tampak duduk di tempat tidur, terpasang IVFD RL
21/01/22 3 hari yang lalu Hilang timbul (+) 20tpm S: 36,0°c
K/U : sedang
A : Masalah Hipertermi Teratasi
TTV : P : Intervensi di hentikan.

TD: 110/80 S: 38,5°c

N: 80/mnt Spo₂ :98%

Note:
1) 2 diagnosa prioritas dibuatkan intervensi dan evaluasinya
2) Rapikan pengetikan