PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

NAMA KEPALA KELUARGA : PATONI

MODEL A. 1
KELURAHAN/ DESA : SEBUBUS
KECAMATAN : AIR KUMBANG KARTU KELUARGA
ALAMAT NOMOR : 470/ /SBB/2021
LEMBARAN I : KEPALA KELUARGA
RT : 04 DUSUN : 01
Kelahiran Status Perkawinan Keterangan
Jenis
No Nama Lengkap Hubungan dengan Gol. Orang Asing Tuliskan
Kelamin Duda/ Agama W.N.R.I Tuliskan No dan
Urut (Nama Kaum/Tua dan Nama Kecil) Kepala Keluarga Tanggal-Bulan Tahun Tempat Provinsi/Negara KWN BLM Darah No./ Tanggal Dok
L/P Janda Tanggal SKBRI
Imigrasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 PATONI L SUAMI 7/1/1988 BANYUASIN SUM-SEL √ - - ISLAM - - -

2 NURSIDA HAYATI P ISTRI 6/8/1994 LEBUNG SUM-SEL √ - - ISLAM - - -

3 MUHAMAD FEBRIANSYAH L ANAK 2/28/2014 BANYUASIN SUM-SEL - √ - ISLAM - - -

4 AISYAH APRILANI P ANAK 4/10/2017 BANYUASIN SUM-SEL - √ - ISLAM - - -

5 KIRANA P ANAK 9/13/2020 BANYUASIN SUM-SEL - √ - ISLAM - - -

6 - - - - - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - - - - - -

Cacat Menurut
Membaca/Menulis Akseptor KB
No Tanggal Mulai Tinggal Di Kepindahan dari (Tempat No. Pokok Penduduk Jenis Keterangan Lain-
Pendidikan Umum Terakhir Pekerjaan Jabatan Nama Bapak / Ibu
Urut Desa/ Kel. Ini Tinggal terakhir) (NOPPEN) PIL/IUD/KONDOM/ CB/CM/TR/ lain
Latin Arab Lainnya
SUNTIK/DLL TN/TW/JP
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SD SEDERAJAT √ - - PETANI/PEKEBUN PRIBUMI SEBUBUS ABDULAH / JEMINA - - - -

2 SD SEDERAJAT √ - - MRT 2/25/2020 LEBUNG JAKPAR / CIK IDA - - - -

3 BELUM TAMAT SD √ - - TOT 2/25/2020 LEBUNG PATONI / NURSIDA HAYATI - - - -

4 BELUM/TDK SEKOLAH - - - TOT 2/25/2020 LEBUNG PATONI / NURSIDA HAYATI - - - -

5 BELUM/TDK SEKOLAH - - - TOT - - PATONI / NURSIDA HAYATI - - - -

6 - - - - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,

Berlaku Hingga : 6/12/2021 Kepala Keluarga Kepala Desa Sebubus Kadus 1 Ketua RT 04

• Setiap Keluarga wajib memiliki Kartu Keluarga, pelanggaran terhadap ketentuan

ini dapat dihukum pidana kurungan atau denda.

• Kartu Keluarga ini digunakan untuk mendapat pelayanan administrasi

kependudukan (KTP, Surat Kelahiran, Kematian, Pindah, dll)
PATONI SALMAN. HS DERIS USMAN. R
Tanda tangan atau cap jempol tangan