Nama :……………………….

LOGO No. Rekam Medis :……………………….

ASESMEN KEPERAWATAN
:……………………….
RS GAWAT DARURAT
Tanggal Lahir
*Tulis jika label tidak tersedia

Petunjuk Beri tanda (√) pada kolom yang Anda anggap sesuai dengankondisi pasien

I. ASEMEN KEPERAWATAN ( DIISI OLEH PERAWAT)

Informasi didapat dari Auto-amnesia
Hetero-amnesia Nama: Hubungan:

Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Kursi roda Tempat tidur dorong
Jalan dengan bantuan :
Asal Masuk Non Rujuk :
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Berat Badan Tinggi Badan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan Sebelumnya
FAKTOR PSIKOLOGI
Status emosional : Stabil/tenang Cemas/Takut Marah
Konsep Diri : Optimis dengan kondisi tubuhnya Merasa cacat/kurang
Gambaran Diri : Menerima diri Menolak keadaan penyakitnya
Ideal Diri : Percaya diri posesif Rendah diri Malu
Harga Diri : Peran minimal Digantikan orang lain
Idendtitas Diri : Persepsi diri bak Persepsi diri kurang baik
Koping terhadap penyakitnya : Takut/Khawatir Menerima
Penyelesaian bila ada masalah : Sendiri Minta Bantuan Orang terdekat
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : Tidak Ya, kapan

Riwayat trauma : Tidak ada Aniaya Fisik/Psikologis/KDRT Aniaya Seksual/Perkosaan

Tindakan Kriminal,
Riwayat keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :
Tidak Ada, Skor sad person:
Kategori : Ringan Sedang Berat

FAKTOR SOSIAL DAN BUDAYA

a. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Swasta Pensiunan PNS/TNI/Polri Lain-Lain
b. Tinggal Bersama : Suami/istri Orang Tua Anak Teman Sendiri
Lain-lain,
c. Suku : Jawa Sunda Batak Tionghoa

FAKTOR SPIRITUAL
a. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Lain-lain
Kebiasaan menjalankan ibadah : Teratur Tidak teratur
b. Nilai Kepercayaan / Budaya : tidak Ada,
c. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
Tidak Ya : Ketidakmampuan untuk mempertahankan kemampuan praktek spiritual seperti biasa.
Perasaan negative tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan kemampuan system Kesehatan
Kebutuhan pelayanan rohani: Tidak Ya
Lain-lain
ASEMEN NYERI
1. Faktor-faktor : 7. Skala nyeri
Pemicu / yang INSENSITAS NYERI
Memperberat
2. Faktor-faktor :
Yang mengurangi
/menghilangkan
nyeri
3. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul
Nyeri tajam
Panas/terbakar
4. Menjalar : Tidak
5. Frekuensi nyeri : Jarang
Hilang timbul
Terus-menerus
6. Lama nyeri :
Asemen fungsi Aktivitas sehari-hari : Mandiri
Asemen Risiko Jatuh
▪ Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
▪ Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat, dll ) Ya Tidak
▪ Apakah ada kesulitan berjalan ? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban “Ya”, maka lakukan Intervensi Paien Risiko Jtuh dibawah ini :
1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
2. Edukasi pencegahan Pasien Risiko Jatuh
3. Pasng Stiker/Label Risiko Jatuh warna Kuning ( Untuk pasien Rawat inap)
Asemen Risiko Dekubitus
▪ Apakah pasien menggunakan kursi roda Ya Tidak
▪ Apakah ada inkontinensia uri/alvi ? Ya Tidak
▪ Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus? Ya Tidak
▪ Apakah pasien diatas 65 tahun?
Apabila salah satu jawaban “Ya”, maka lakukanlah edukasi pencegahan dekubitas

Khusus Anak
▪ Apakah Ekstrimitas dan Badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ? Ya Tidak
Status Kehamilan
Tidak Hamil
Hamil, Gravida :………………………… Para :…………………………. Abortus:………………. HPHT:……………………
II. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI KETERANGAN
Penurunan kesadaran Teratasi Tidak
Kejang Teratasi Tidak
Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas Teratasi Tidak
Gangguan pola nafas Teratasi Tidak
Gangguan pertukaran Gas Teratasi Tidak
Gangguan Perfusi Teratasi Tidak
Nyeri Teratasi Tidak
Gangguan Hemodimanik Teratasi Tidak
Gangguan / kerusakan intergitas kulit Teratasi Tidak
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Teratasi Tidak
Peningkatan suhu Teratasi Tidak
Lain-lain Teratasi Tidak
III. PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat/Infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh

IV. PEMBERIAN OBAT / INFUS

Pukul Tindakan Nama & Tanda tangan

V. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul :
Tanda-tanda vital GCS : E:____ M:____ V:____ TD:______/______MmHg
Nadi :_______x/menit/regular Suhu:________oC
Pernafasan :_____________x/menit
Masuk dirumah sakit, diruang : Petugas yang menerima
Tindakan lanjutan di: Kamar Operasi Kamar bersalin ICU
Klinik Spesialis Ruang Inap
Dirujuk ke Rumah Sakit:
Pulang, cara pemulangan : Boleh pulang Meninggal
Atas permintaan sendiri Doa
Melarikan diri
Transportasi pulang : Kendaraan pribadi Kendaraan Jenazah
Pendidikan Kesehatan pasien pulang : Makan/minum obat teratur
Jaga Kebersihan luka
Diet :
Lain-lain :
Dokter Perawat

(………………………………) (……………………………..)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
VI. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD
Tanggal : Jam: Perawat
Catatan :

(……………………………..)
Nama dan Tanda Tangan
 Nama :……………………….
LOGO No. Rekam Medis :……………………….
FORMULIR
:……………………….
RS PENDAFTARAN PASIEN
BARU
Tanggal Lahir
*Tulis jika label tidak tersedia

No Identitas :

KTP/SIM Lainya……………………

Nama Lengkap Paisen : ………………………………………… Tgl. Bln…………… Hari

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *

Tempat & Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………

Umur : …………….. Tahun …………………. Bulan …………….. Hari

Status Menikah : Menikah Belum Menekah

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………

Desa/Kelurahan: …………………………………………………………………………………………………………………

Kab/Kota : …………………………………………………………………………………………………………………

Agama : Islam Kristen Katholik

Hindu Budha Konghucu Lainya………………………..

Suku/Kewarganegaraan: …………………………………………………………………………………………………………………..

Pendidikan : SD SMP SMA D3 S1 S2

Tidak Sekolah Lainya…………

Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Pensiunan Wiraswasta
Karyawan Petani Nelayan Buruh
Pelajar Mahasiswa Lainya………
Cara bayar : Umum BPJS PBI Jamkesda

Lainya……………
Bahasa Yang digunakan: Indonesia Daerah Lainya……..
Keterbatasan fisik : Tidak Ada Ada,……………
Keterbatasan Mental : Tidak Ada Ada,……………
Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………………………………………………

Penanggung Jawab : ……………………………………………………………………………………………………………………

Hubungan Keluarga : Ayah Ibu Suami Istri Anak Lainya

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………

No. Telp Rumah/ HP : ……………………………………………………………………………………………………………………

Pekalongan, ………………………………………………..

Petugas Pendaftaran Tanda Tangan Pasien/Keluarga Pasien

(…………………………………..) (………………………………………………..)
 LOGO PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RS Jl. Pekalongan no.99 085212345678
Pekalongan 51174

No. RM …………..

Nama Pasien : _________________________________

Umur : _____________________SEKS 1 Lk/2 Pr

Pekerjaan : _________________________________

Alamat : _________________________________

PERHATIAN

Kartu ini harap dibawa setiap berobat

 TRACER
RM ADM 24
TGL NO. RM NAMA Peminjam/ Tanggal
klinik Kembali