DISUSUN OLEH :
KELOMPOK X
DI SUSUN OLEH:
1. ALI YUSRON
2. AYU INTAN CAHYANI
3. LENA ROZA LENI
4. NOVI RAHMA WATI
5. REZA FEBRIYANDI
6. SAMSUL ARIFIN
1
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA NY. E DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HALUSINASI
Oleh :
KELOMPOK VI
AKPER DHARMA WACANA METRO
Hari : kamis
Tanggal : 08 mei 2014
Mengetahui,
Pembimbing Lahan 1 Pembimbing Lahan 2
Mengetahui,
RS Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Kepala Ruangan kresna wanita
Mengetahui,
AKPER DHARMA WACANA
Pembimbing Akademik
2
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat allah SWT yang telah melimpahkan rahmat taufik hidayah dan
kekuatan sehingga bisa menyelesaikan studi kasus ini. Studi kasus ini disusun untuk
melengkapi syarat-syarat dalam rangka menyelesaikan Ujian Akhir Program DIII
Keperawatan Bunda Delima. Pada Kesempatan ini penulis mengambil judul asuhan
keperawatan pada Tn. I dengan gangguan sensori persepsi : Isolasi sosial di RS. Marzuki
Mahdi bogor.Dengan selesainya penulisan studi kasus ini, penulis mengucapkan terimakasih
kepada :
1. Direktur RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor Dr.Erie Dharma Irawan,S.KJ,MARS
2. Bapak Akemat Skp.M.Kes, selaku KA Sub Bag Diklit RS Dr. H. Marzoeki Mahdi
Bogor.
3. Bapak Ns. Janu Purwono S.Kep, M.Kes, selaku Direktur Akademi Keperawatan
Dharma Wacana Metro Lampung
4. Ibu Indhit Tri Utami, S.Kep., Ns. Selaku pembimbing Akademik AKPER Dharma
Wacana Metro Lampung.
5. Ibu Ni Ketut Riastini Amd.kep. Selaku Kepala Ruangan ruang Kresna Wanita RS Dr.
H. Marzoeki Mahdi Bogor.
6. Ibu Ade hidayani, Amd.Kep, selaku Penguji Lahan 1 ruang Kresna Wanita RS Dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor
7. Ibu Suherni, Amd.Kep, selaku Penguji Lahan 2 ruang Kresna Wanita RS Dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor.
8. Seluruh Bapak Ibu Dosen Akademi Keperawatan Dharma Wacana Metro Lampung
yang telah membimbing hingga berakhirnya studi kasus ini.
3
Penulis menyadari penyusunan studi kasus ini banyak kekurangan, baiik dalan penulisan
maupun tata bahasa. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari dosen
pembimbing dan rekan-rekan , sehingga penulisan dan penyusunan studi kasus ini dapat lebih
baik lagi.
Akhirnya penulis berharap mudah-mudahan studi kasus ini bermanfaat dalam perkembangan
ilmu pengetahuan keperawatan, khususnya bagi mahasiswa keperawatan, pembaca saat ini
dan yang akan datang pada umumnya.
Penulis
4
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................................................ 6
B. Tujuan............................................................................................................................. 7
C. Ruang Lingkup............................................................................................................. 7
D. Metode Penulisan....................................................................................................... 7
E. Sistematika Penulisan............................................................................................... 8
A. Pengkajian..................................................................................................................... 19
B. Diagnosa Keperawatan............................................................................................. 30
C. Rencana keperawatan...................................................................................................32
5
BAB IV PEMBAHASAN
A....Pengkajian..................................................................................................................... 43
B....Diagnosa Keperawatan............................................................................................. 44
C....Intervensi....................................................................................................................... 45
D....Implementasi................................................................................................................ 46
E....Evaluasi........................................................................................................................... 47
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan .................................................................................................................. 48
B. Saran................................................................................................................................ 48
6
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan Jiwa masyarakat (community mental health) telah menjadi bagian masalah
kesehatan masyarakat (public health) yang dihadapi semua negara. Salah satu pemicu
terjadinya berbagai masalah dalam kesehatan jiwa adalah dampak modernisasi dimana
tidak semua orang siap untuk menghadapi cepatnya perubahan dan kemajuan teknologi
baru. Gangguan jiwa tidak menyebabkan kematian secara langsung namun akan
menyebabkan penderitanya menjadi tidak produktif dan menimbulkan beban bagi
keluarga penderita dan lingkungan masyarakat sekitarnya, Dalam UU No.23 tahun 1992
tentang kesehatan, pasal (4) disebutkan setiap orang mempunyai hak yang sama dalam
memperoleh derajat kesehatan yang optimal. (Keperawatan jiwa , hasanudin : 2010 ).
Menurut data World Health Organization ( WHO ) masalah gangguan kesehatan jiwa
diseluruh dunia memang sudah menjadi masalah yang sangat serius. Pada tahun 2001,
WHO menyatakan paling tidak ada satu dari empat orang didunia mengalami masalah
mental. WHO memperkirakan ada sekitar 450 juta orang didunia yang mengalami
gangguan kesehatan jiwa. Sementara itu, menurut Uton Muchtar Rafei, Direktur WHO
wilayah Asia Tenggara hampir satu pertiga dari penduduk diwilayah ini pernah
mengalami gangguan kesehatan jiwa.
(Asuhan Keperawatan Jiwa Yosep, I : 2007 : hal 30)
Berdasarkan data tersebut penulis tertarik untuk membahas study kasus dengan judul “
Asuhan Keperawatan pada klien dengan masalah utama halusinasi di ruang kresnna
wanita Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor”
Menurut survei yang kami lakukan diruang Kresna Wanita selama tiga bulan yang
lalu,data pasien yang masuk di ruangan Krisna Wanita adalah 74 pasien,dengan diaqnosa
medis: 38 halusinasi,12 resiko prilaku kekerasan,8 defisit perawatan diri,10 isolasi
social,6 harga diri rendah.
7
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif pada klien
yang mengalami Halusinasi dengan pendekatan proses keperawatan secara
biopsikososio dan spiritual serta penulis dapat meningkatkan pengalaman dan
keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan diruang diruang krisna wanita
Rumah Sakit Jiwa dr. Marzoeki Mahdi Bogor”
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu menggambarkan :
a. Pengkajian status kesehatan pada klien Ny.E dengan Halusinasi secara
komprehensif
b. Konsep teori penyakit dan asuhan keperawatan pada klien NY.E dengan
Halusinasi
c. Analisa data hasil pengkajian pada klien NY.E dengan Halusinasi
d. Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien NY.E dengan Halusinasi
e. Rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada klien
NY.E dengan Halusinasi
f. Tindakan mandiri, kolaboratif pada klien NY.E dengan Halusinasi
g. Evaluasi asuhan keperawatan pada klien NY.E dengan Halusinasi
h. Dokumentasikan asuhan keperawatan yang telah diberikan dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan
i.
C. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan study kasus ini adalah deskriptif, yaitu
menggambarkan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada masalah gangguan sensori
persepsi : Halusinasi
Teknik pengambilan data pada kasus yaitu :
a. Wawancara
b. Pemeriksaan fisik
c. Observasi
8
d. Data Sekunder / List Pasien
D. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan study kasus ini adalah sebagai berikut :
BAB I : PENDAHULUAN
Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang
lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan
BAB II : TINJAUAN TEORI
Tinjauan teori terdiri dari konsep dasar penyakit dan konsep dasar
penyakit
BAB III : TINJAUAN KASUS
Tinjauan kasus terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa
keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan,
evaluasi keperawatan dan catatan perkembanga
BAB IV : PEMBAHASAN
Berisikan kesenjangan antara teori dan kasus dengan tinjauan kasus
mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi,
implementasi dan evaluasi
BAB V : PENUTUP
Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
9
BAB II
TINJAUAN TEORI
a Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa ada rangsangan (stimulus) seperti
mendengar suara – suara / bisikan – bisikan ditelinganya padahal tidak ada sumber dari
suara / bisikan itu. ( Keperawatan Jiwa, Dadang, Hawari : 2003 : hal 44 ).
Halusinasi adalah persepsi yang salah atau palsu tetapi tidak ada rangsang yang
menimbulkannya atau tidak ada objek. ( Keperawatan Jiwa edisi 3, Hasanudin : 2010 ).
Halusinasi adalah terganggunya persepsi sensori seseorang dimana tidak terdapat stimulus
(Asuhan Keperawatan Jiwa , Yosep I : 2009 : hal 217 ).
b Psikodinamika
1. Penyebab
Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah
frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi, merasa
disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkungan.
Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stres yang
berkepanjangan dialami seseorang maka didalam tubuh akan terjadi
ketidakseimbangan.
Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab akan mempengaruhi pada
ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya.
Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
10
Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia
cenderung mengalami skizofrenia.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati
5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan diterima
sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang negatif
mengancam
D. Pengkajian
a. Faktor Predisposisi
a Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah
frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
b Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi, merasa
disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkungan.
c. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stres yang
berkepanjangan dialami seseorang maka didalam tubuh akan terjadi
ketidakseimbangan.
d. Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab akan mempengaruhi pada
ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa
depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju
alam hayal.
e. Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia
cenderung mengalami skizofrenia.
b. Faktor Presipitasi
a Perilaku
14
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak
nyaman, gelisah dan bingung. Perilaku merusak diri kurang perhatian, kurang
mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan
tidak nyata.
2. Mekanisme Koping
Menurut Stuart, 2007 dikutip ibay : 2009, mekanisme koping halusinasi antara
lain :
a. Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari
b. Proyeksi : menjelaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain
c. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus
internal
d. Perilaku
a. Mengkaji data obyektif dan subyektif
Data obyektif dikaji perawat dengan cara mengobservasi klien, memeriksa,
mengukur, sedangkan data subyektif didapat dengan cara wawancara, curahan
hati, ungkapan klien, apa yang dirasakan klien.
a Halusinasi Dengar :
Data Subyektif :
1. Mendengar suara menyuruh
2. Mendengar suara atau bunyi
3. Mendengar suara yang mengajak bercakap – cakap
15
4. Mendengar suara yang mengancam klien atau orang lain atau suara lain
yang membahayakan
Data Obyektif :
a) Mengarahkan telinga pada sumber suara
b) Bicara atau tertawa sendiri
c) Marah – marah tanpa sebab
d) Menutup telinga
e) Mulut komat – kamit
f) Ada gerakan tangan
b. Mengkaji waktu, frekuensi dan situasi munculnya halusinasi
Perawat perlu mengkaji waktu, frekuensi dan situasi munculnya halusinasi yang
dialami klien, hal ini dilakukan untuk menentukan intervensi khusus pada waktu
terjadinya halusinasi: menghindari situasi yang menjadi penyebab munculnya
halusinasi.
e. Aspek Medis
1. Trihaexyphenidyl
Indikasi:
a. Semua bentuk parkinsonisme (terapi penunjang)
b. Gejala ekstra piramidal (kecuali diskinesia Tardif) berkaitan dengan
obat-obat anti psikotik.
Kerja:
Bekerja mengoreksi ketidakseimbangan defisiensi dopamine dan
kelebihan asetilcolin dalam korpus striatum
Reseptor aseptil kolin di sekat pada sinap untuk mengurangi efek
kolinergik berlebihan
Efek samping:
SSP: mengantuk, pusing, penglihatan kabur, disorientasi, konvulsi, hilang
memori.
Kardiovaskuler : hipotensi ortosstatic, hipotensi, takikardi, palpitasi
16
Gastrointestinal: mulut kering, mual, muntah
2. Haloperidol
Digunakan untuk mengobati kondisi gugup, gangguan emosional dan mental
(skizoprenia). Hal ini juga di gunakan untuk mengotrol gejala tourette’s
disorder. Obat ini tidak boleh digunakan untuk mengobati masalah prilaku
pada pasien lansia yang memiliki demensia.
Indikasi:
a. Skizoprenia
b. Kecemasan yang parah
c. Gangguan tingkah laku yang parah
d. Kegugupan
e. Mual muntah
Efek samping:
Segera hubungi dokter jika terjadi salah satu gejala, antara lain:
Kesulitan berbicara atau menelan
Kehiilangan control keseimbangan wajah terasa tebal dan seperti
memakai masker
Gelisah
Kekakuan pada lengan dan kaki
3. Chlorpromazine(CPZ)
Indikasi :
Penanganan gangguan psikotik seperti skizofrenia, fase mania pada gangguan
bipolar, gangguan skizoafektif, ansietas dan agitasi, cegukan yang sulit
diatasi, porfiria intermitten akut.
Efek samping :
a. SSP : sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, distonia.
b. Kardiovaskuler : hipotensi ortostatik, hipertensi, takhikardi, brakhikardi,
henti jantung.
c. Kulit : ruam kulit, urtikaria, eksema.
d. Endokrin : galaktorea, perubahan libido, peningkatan selera
makan, hipoglikemia.
e. Gastrointestinal : mulut kering, mual, muntah, konstipasi, diare.
17
e. Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan
Isolasi sosial
B. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
b. Isolasi sosial
c. Resiko perilaku kekerasan
C. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan adalah suatu proses yang yang harus dilaksanakan oleh seorang
perawat.
Diagnosa 1: Gangguan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum :
Tidak terjadi perilaku kekerasan yang diarahkan kepada diri sendiri, orang lain dan
lingkungan.
Tujuan khusus :
TUK 1:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Kriteria Hasil :
Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas
salam dan mau duduk dekat perawat.
Intervensi :
1) Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan / komunikasi
terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal,
perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang
disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan
menerima klien apa adanya
Rasional :
Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.
2) Dorong klien mengungkapkan perasaannya
18
Rasional:
Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.
3) Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati
Rasional:
Agar klien merasa diperhatikan.
TUK 2 :
a. Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria Hasil :
Klien dapat membedakan antara nyata dan tidak nyata
Intervensi:
1) Adakan kontak sering dan singkat
Rasional :
Menghindari waktu kosong yang dapat menyebabkan timbulnya halusinasi.
2) Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan dengan
halusinasi.
Rasional :
Halusinasi harus kenal terlebih dahulu agar intervensi efektif.
3) Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak nyata bagi
perawat. menyebutkan situasi yg dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan
halusinasi.
4) Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan situasi
Rasional :
Peran serta aktif klien membantu dalam melakukan intervensi keperawatan.
5) Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi.
Rasional :
Dengan diketahuinya faktor predisposisi membantu dalam mengontrol halusinasi.
TUK 3 :
a. Klien dapat mengontrol halusinasi
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan apabila halusinasinya timbul.
Intervensi :
Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya timbul.
19
Rasional:
Mengetahui tindakan yang dilakukan dalam mengontrol halusinasinya.
1) Klien akan dapat menyebutkan cara memutuskan halusinasi yaitu dengan melawan
suara itu dengan mengatakan tidak mau mendengar, lakukan kegiatan : menyapu /
mengepel, minum obat secara teratur, dan lapor pada perawat pada saat timbul
halusinasi.
2) Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya.
Rasional :
Meningkatkan pengetahuan klien tentang cara memutuskan halusinasi.
3) Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi
Rasional :
Hasil diskusi sebagai bukti dari perhatian klien atas apa yg dijelaskan.
4) Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali cara
memutuskan halusinasinya.
Rasional:
Meningkatkan harga diri klien.
TUK 4 :
a. Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinasinya.
Kriteria hasil :
1) Klien mau minum obat dengan teratur.
Intervensi :
Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.
Rasional:
Meningkatkan pengetahuan klien tentang fungsi obat yang diminum agar klien
mau minum obat secara teratur.
TUK 5 :
a. Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
b. Klien mendapat sistem pendukung keluarga.
Kriteria hasil :
Intervensi :
1) Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bila
halusinasinya timbul.
20
Rasional :
Mengetahui tindakan yang dilakukan oleh keluarga dalam merawat klien.
2) Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan
klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk
rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan.
Rasional :
Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien.
D. Implementasi
Pada tahap implementasi sesuai dengan intervensi keperawatan menurut teori
Kusumawati dan hartono, 2010: 110-111, yaitu dengan cara mengontrol halusinasi:
SP 1 : menghardik halusinasi , klien dpat melakukan
SP 2 : berbincang-bincang , klien dapat melakukan dengan orang lain
SP 3 melakukan kegitan , klien dapat melakukan
SP 4 menggunakan obat secara teratur ,klien dapat melakukan
E. Evaluasi
Evaluasi dari implementasi yang telah dilaksanakan dapat tercapai seluruhnya.
Pada masalah halusinasi klien dapat melakukan, yang ditandai dengan :
-klien mampu menghardik
-klien mampu bercerita tentng halusinasi
-klien mampu menyebutkan manfaat dan kegunaan obat
21
22