FORMULIR ISIAN

FORMAT USULAN PENGAJUAN BANTUAN

USULAN
PERMOHONAN BANTUAN REHAB KELAS PAUD
TAHUN 2021

Ditujukan kepada:
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat
Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan
Gedung E Lt. 7, Jl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta

Diajukan oleh :

Nama satuan pendidikan penyelenggara PAUD *): PAUD RIYADHUNNASYIIN

Alamat : Kp Caringin lor RW.
001 RT. 001
Desa/Kelurahan : Pejamben
Kecamatan : Carita
Kabupaten/Kota *) : Pandeglang
Propinsi : Banten
Telp./Hp : 085959598448
*) Pilih salah satu
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

DAFTAR ISI USULAN

1. Daftar Isi Usulan

2. Surat Permohonan Bantuan
3. Surat Rekomendasi
4. Profil lembaga DAPODIK
5. Daftar Siswa
6. SPTJM
7. Fakta Integritas
8. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
9. SK.Yayasan Ke Kepala Sekolah/Pengelola
10.MENKUMHAM
11.RAB.
12.Akta Tanah Wakaf
13. SK DINAS Kabupaten Pandeglang
14.Fotocopy Rekening Lembaga
15.Fotocopy NPWP Lembaga/yayasan
16.Lahan Bangunan dan kondisi
17.Foto KBM
18.Surat kesanggupan Penyelesaian Pekerjaan
19.Penetapan Tim Pembangunan REHAB
20.Laporan Awal
21.Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
22.Progres Pekerjaan 50%
23.Surat Pernyataan tanggung jawab belanja
24.Laporan Akhir
25.Format laporan Pertanggung jawaban Bantuan
26.Laporan Akhir pekerjaan (swakelola)
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

Nomor : 002//RHB/PAUD-RN/I/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembangunan REHAB Tahun 2021

Yang terhormat,
Direktur Pembinaan PAUD
Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas
Kemendikbud,Gedung E Lantai 7,
Jl. Jenderal Sudirman Senayan, Jakarta 10270

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lembaga PAUD : PAUD RIYADHUNNASYIIN
Alamat Lembaga : Kp Caringin Lor RT 001 RW 001 Desa Pejamben
Kec Carita Kab Pandeglang

Dalam rangka mendukung peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di

lembaga kami, bersama ini kami mengajukan usulan Bantuan Pembangunan
REHAB PAUD Tahun 2021, kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat
Jenderal PAUD dan Dikmas, Kemendikbud.

1. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan: Usulan Bantuan

Pembangunan REHAB Kelas PAUD Tahun 2021
2. Surat Rekomendasi/Persetujuan dari Dinas Pendidikan Kab/Kota.

Atas perhatian Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

Pandeglang, 20 Januari 2021

KOMITE Pengelola PAUD Riyadhunnasyiin

Ust. Santim RITA PRIHATIN,S.Pd

Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pandeglang
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

ALASAN, TUJUAN DAN

HASIL YANG DIHARAPKAN

A. Latar Belakang

Dalam rangka ikut menyukseskan program wajib belajar Pendidikan Dasar

sembilan tahun sebagaimana yang telah diamanatkan oleh UUD 1945 dan
Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional,
maka diperlukan sarana dan prasarana serta fasilitas yang memadai untuk
menunjang terlaksananya proses pembelajaran yang kondusif.

Sesuai dengan tuntutan dunia pendidikan yang semakin berkembang, maka

dirasa sangatlah penting adanya penambahan prasarana pendidikan berupa
REHAB untuk memperlancar kegiatan proses belajar mengajar. Alasan
Pengajuan Usulan. Mengingat semakin bertambahnya jumlah anak didik yang
dalam hal ini dipandang sangat perlu untuk adanya Pembangunan REHAB.

B. Tujuan Pengajuan Usulan

a. Tersedianya ruang kelas yang representative dan memadai.

b. Memberikan pelayanan yang optimal terhadap masyarakat sekitar khususnya
dalam bidang pendidikan anak usia dini.

Hasil Diharapkan, jika memperoleh Bantuan Pembangunan REHAB Kelas PAUD

Tahun2021 Dengan tersedianya sarana dan prasarana yang baik diharapkan
proses pembelajaran akan berjalan dengan lancar dan mutu dari hasil
pendidikan dapat meningkat dengan sangat baik.

Uraian singkat program jangka pendek dan program jangka panjang untuk
pengembangan PAUD yang dikelola Program jangka pendek:
- Memfasilitasi pendidik dan peserta didik sesuai dengan kebutuhan masing-
masing.
- Melengkapi sarana dan prasarana dengan skala prioritas Program jangka
panjang:
- Menyediakan prasarana yang memadai
- Mengarahkan pendidik minimal untuk berpendidikan S.1
- Mengadakan perluasan lahan/ tanah
- Mendirikan bangunan yang dipandang sangat perlu untuk mendukung
proses belajar mengajar
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

PROFIL LEMBAGA
1. 1.Nama Yayasan Pendidikan : PAUD RIYADHUNNASYIIN
2. Alamat : Kp Caringin Lor
3. Desa : Pejamben RT:001.RW:001
4. Kecamatan : Carita
5. Kabupaten : Pandeglang
6. Provinsi : Banten
7. Kade Pos : 42264
8. No. Telpon : 085959598448
9. Tahun didirikan/beropersi : 2008
10. Ijin pendirian : 003/SK/ybhrr/PAUD_Rinas/IV/2009
11. NPSN : 69842062
12. NSK/PIAGAM :-
13. Ijin Oprasional SK/Diknas :421.9/322-KB-IO-Dikbud/2019
14. KEMENKUMHAM.No : AHU-0009749.AH.01.04.Tahun 2018
15. Akta Notaris : 1.- tgl 06 agustus 2001
16. Nomor Rekening. : 3865-01-013039-53-4
17. NPWP : PAUD RIYADHUNNASYIIN :
18. Jenis Lembaga : Kelompok Bermain (KB)
19. Nama Kepala/Pengelola : Rita Prihatin S,Pd
20. Nama Bendahara : Eneng Yuningsih S,Pd
21. Nama Sekretaris : Siti Aminah S Pd
22. Kepemilikan tanah(Swasta) :
Pemerintah/Yayasan/Pribadi/Menyewa/Menumpang
23. Luas tanah : 1000 M2
24. Luas bangunan : 45 M2
25. Kegiatan Belajar : Pagi
26. Terletak Pada Lintasan : Jalan Raya
27. Jarak ke Kecamatan : 7 km
28. Jarak dari Kabupaten : 62 km
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

BANTUAN PEMBANGUNAN REHAB RUANG KELAS PAUD TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RITA PRIHATIN S,Pd
Jabatan : Pengelola
Nama Lembaga : PAUD
RIYADHUNNASYIIN
Alamat Lembaga Kp Caringin Lor RW.001
RT.001
Desa/Kelurahan : Pejamben
Kecamatan : Carita
Kabupaten/Kota : Pandeglang
Propinsi : Banten
Kode Pos : 42264
Telepon/HP : 085959598448

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

bertanggungjawab penuh atas:
1. kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait
pengusulan, penyaluran, dan penggunaan serta pertanggungjawaban
bantuan;
2. penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan REHAB PAUD;
3. dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan
serta penggunaan bantuan sesuai dengan peraturan perundangan;

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan

kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan
kerugian Negara dan/atau di proses hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
Pandeglang, 20 Januari 2021
Pengelola PAUD
RIYADHUNNASYIIN

Materai 6000

Rita Prihatin S.Pd

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

FAKTA INTEGRITAS
Nomor : 026-PAUD RN/ I /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RITA PRIHATIN S,Pd

No. Identitas/KTP : 3601284504800003
Jabatan : Pengelola KB KB RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp.Caringin Lor Rt 001 Rw 001 Ds Pejamben, Kec.Carita
Bertindak atas nama : PAUD KB RIYADHUNNASYIIN

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah pemerintah Kabupaten
Pandeglang Tahun Anggaran 2020, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme ( KKN )
2. Akan melaporkan kepada yang berwenang apabila mengetahui pihak yang
berwajib/berwenang apabila mengetahui indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme ( KKN
) dalam proses pelaksanaan kegiatan
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Pandeglang,
PENERIMA BANTUAN

Materai 6000

( RITA PRIHATIN S,Pd )

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

C. RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN

Bulan Ke ......
No Uraian I II III
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pekerjaan persiapan
2 Pekerjaan galian dan urugan
3 Pekerjaan pondasi
4 Pekerjaan dinding
5 Pekerjaan beton
6 Pekerjaan kusen pintu dan jendela
7 Pekerjaan penggantungan kunci dan kaca
8 Pekerjaan pengecatan
9 Pekerjaan penutupan lantai
10 Pekerjaan instalasi listrik
11 Pekerjaan atap
12 Pekerjaan sanitasi
13 Pekerjaan finishing

Pandeglang, 20 Januari 2021

PAUD Riyadhunnasyiin
Pengelola

RITA PRIHATIN, S.Pd

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

SURAT KESANGGUPAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

BANTUAN PEMBANGUNAN REHAB PAUD TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RITA PRIHATIN,S.Pd
Jabatan : Pengelola
Nama Lembaga : PAUD RIYADHUNNASYIIN
Alamat Lembaga : Kp Caringin Lor RW.001 RT.001
Desa/Kelurahan : Pejamben
Kecamatan : Carita
Kabupaten/Kota : Pandeglang
Propinsi : Banten
Kode Pos : 42264
Telepon/HP : 085959598448

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab

penuh atas:

1. kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait

pengusulan, penyaluran, dan penggunaan serta pertanggung jawaban
bantuan;
2. penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan REHAB sesuai dengan juknis,
3. dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan serta
penggunaan bantuan sesuai dengan peraturan perundangan;

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan

kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan
kerugian Negara dan/atau di proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
Pandeglang, 20 Januari 2021
Pengelola PAUD
RIYADHUNNASYIIN

Materai 6000

RITA PRIHATIN S,Pd

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

KEPUTUSAN PENGELOLA PAUD RIYADHUNNASYIIN

NOMOR : 020/0.3/REHAB/PAUD-RN/I/2021
TENTANG
PENETAPAN PANITIA TIM PEMBANGUNAN
REHAB KELAS PAUD RIYADHUNNASYIIN TAHUN 2021

Menimbang :a. bahwa dalam rangka untuk mendukung perluasan akses,

pemerataan, dan peningkatan mutu layanan pendidikan anak

usia dini, pemerintah melalui Direktorat Pembinaan

Pendidikan Anak Usia Dini, Direktorat Jenderal Pendidikan
Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan telah memberikan bantuan
sekolah berupa “REHAB Kelas PAUD Tahun 2021”;
b. bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan
program bantuan Pembangunan REHAB Kelas PAUD Tahun
2021 perlu dibentuk Tim Pembangunan REHAB PAUD Tahun
2021.

Mengingat : a. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional;
b. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 6
Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 331) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhirdengan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan
Nomor 17Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga atas
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 6
Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018

Nomor 653);
c. Peraturan Menteri Keuangan Republik
IndonesiaNomor
173/PMK.05/2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga;
d. Petunjuk Teknis Bantuan Pembangunan REHAB Kelas PAUD
 Tahun 2021;

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN REHAB PAUD TAHUN 2021.

PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Pembangunan REHAB PAUD
tercantum dalam Lampiran Keputusan Ini
KEDUA : Tim Pelaksana Pembangunan REHAB PAUD sebagaimana
butir pertama di atas berfungsi sebagai pelaksana teknis
penyediaan sarana dan prasarana bantuan Pembangunan
REHAB PAUD.
KETIGA : Tim Pelaksana Pembangunan REHAB PAUD diangkat dengan
masa tugas periode Tahun Anggaran 2021.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KELIMA : Apabila ada kesalahan dikemudian hari maka akan
dilakukanperubahan.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada Tanggal : 20 Januari 2021

Pengelola
KOMITE PAUD RIYADHUNNASYIIN

Ust. Santim RITA PRIHATIN ,S.Pd

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PENGELOLA PAUD RIYADHUNNASYIIN

Nomor : 020/0.3/REHAB/PAUD-RN/I/2021 Tanggal 10 Januari 2021
Tentang : Susunan Tim Pembangunan REHAB PAUD Tahun Anggaran 2021

SUSUNAN TIM PEMBANGUNAN REHAB PAUD

BANTUAN PEMBANGUNAN REHAB PAUD TAHUN ANGGARAN
2021

JABATAN DALAM JABATAN DILUAR TIM/

NO NAMA TIM KRITERIA
1 RITA PRIHATIN S,Pd Ketua Pengelola/Kepala Satuan PAUD
2 ENENG YUNINGSIH S,Pd Bendahara Bendahara Lembaga
3 SITI AMINAH S,Pd Perencana Sekertaris /Operator Sekolah
4 TB A Hanan M, S.Pd.I Pengawas Minimal lulusan SMA atau
sederajat
5 Santim Hidayat Pelaksana Wali Murid/Masyarakat

Pandeglang, 20 Januari 2021

Pengelola PAUD RIYADHUNNASYIIN

RITA PRIHATIN S,Pd

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

KEG SEBELUM MASUK KELAS

KEG BELAJAR
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN ( KB )
RIYADHUNNASYIIN
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita Kab. Pandeglang 42264
WA 085215298362

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rita prihatin S.Pd
No. Identitas/KTP : 3601284504800003
Alamat : Kp. Caringin Lor Ds. Pejamben Kec. Carita
Kab. Pandeglang 42264
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak unntuk dan atas Naman : TK RIYADHUNNASYIIN
Dengan ini menyatakan bahwa :
Bukti fisik berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan Bantuan Rehab
Kelas PAUD 2021 ini benar dan absah adanya dan jika dikemudian hari ternyata bukti
fisik ini tidak benar dan absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Labuan, 20 Januari 2021

Kepala TK Riyadhunnasyiin

Rita prihatin S.Pd