Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Orang tua/wali dari siswa :
Nama :
NISN :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya *mengizinkan/tidak mengizinkan anak saya untuk diberikan
vaksin covid-19 dan akan menyerahkan bukti foto copy (kartu vaksin/sertifikat vaksin) dikemudian
hari dan saya tidak akan mengambil tindakan hukum apapun kepada sekolah dan instansi terkait
apabila ada efek dari vaksinasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

……………………………2021

____________________

Keterangan :
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

*Coret salah satu pilihan mengizinkan/tidak mengizinkan