Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Orang tua/wali dari siswa : Nama : NISN : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya *mengizinkan/tidak mengizinkan anak saya untuk diberikan vaksin covid-19 dan akan menyerahkan bukti foto copy (kartu vaksin/sertifikat vaksin) dikemudian hari dan saya tidak akan mengambil tindakan hukum apapun kepada sekolah dan instansi terkait apabila ada efek dari vaksinasi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
……………………………2021
____________________
Keterangan : Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :
