Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER STUDI PENDAHULUAN KEPADA ORANG DENGAN GANGGUAN

JIWA (ODGJ)

A. Identitas Responden
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :

B. Kuesioner
1. Apakah anda sering merasa sulit tidur?
a. Tidak
b. Ya
c. Sangat sering
2. Apakah anda sering merasa sedih?
a. Tidak
b. Ya
c. Sangat sering
3. Apakah anda sulit bergaul?
a. Ya
b. Tidak
c. Sangat sering
4. Seberapa sering anda kontrol?
a. Tidak pernah
b. Cukup sering
c. Sangat sering
5. Dimana anda biasanya kontrol?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Lain-lain….
6. Apakah anda mengalami diskriminasi?
a. Pernah
b. Tidak pernah
7. Apakah anda malu untuk berinteraksi dengan orang lain?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda merasa putus asa?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah merasa semangat menjalani kehidupan sehari-hari?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda merasa takut apabila bertemu dengan orang lain?
a. Ya
b. Tidak