Borang pkm

Poli umum

01-10-2020

Ismadi putra

tn:ip:34thn

rm:0026298

s:ku:meriang

rps:meriang 2 hari ini

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

A:Dx:ispa

P:

-klorfeniramin maleat tab 4 mg 3x1

-pehavral tab 1x1

-parasetamol 500 mg 3x1

01-10-2020

Ny:jr:38thn

rm:0025635

s:ku:nyeri lambung

rps:nyeri lambung hari ini

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (+), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx dyndrome dyspepsia

Th:

P:-parasetamol 500 mg 3x1

-antasida tab 400 mg 3x1

-vitamin b komplek 3x1

01-10-2020

An:yh:16th

rm:0026945

s:ku:gatal-gatal

rps:gatal-gatal 2 hari ini

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:pioderma

Th:

P:-eritromisisn 500mg 3x1

-klorfeniramin maleat 4 mg 3x1

-vitamin b komplek 1x1

01-10-2020

Ny:A:34 thn

rm:0032960

s:ku:vagina berdarah

rps:vagina berdarah saat berhubungan seksual

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:postcoital and contact bleeding

Th:

P:-ketokonazol 200mg 1x1

-klorfeniramin maleat 4 mg 3x1

-fitomenadion(vit k)10 mg 3x1

01-10-2020

An:Ds:12thn

rm:0003175

s:ku:batuk

rps:batuk,filek 1 hari ini

rpo:sabutamol

rpd:asma

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:asma + ispa

Th:

P:-gliseril guaiakolat tab 3x1

-klorfeniramin maleat tab 4 mg 3x1

-asam askorbat(vit c) tab 50mg 2x1

-salbutamol tab 2 mg 3x1

01-10-2020

An:Afs:5 thn

rm:0023266

s:ku:filek

rps:filek,telinga terasa tersumbat

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:impacted cerumen

Th:

P:-fenol gliserol tetes telinga 10% 3x2 ad

-klorfeniramin maleat tab 4 mg 3x1/2

-Asam askorbat(vit c) tab 50 mg 1x1

-paracetamol sirup 120mg/5ml 3x11/2

Lansia(oktober)

01-10-2020

erma

Ny:E:63thn

rm:0025786

s:ku:sakit kepala

rps:sakit kepala sudah 3 hari ini

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:TD

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;150/85mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:hipertensi

Th:

-amlodipin 5 mg 1x1

-paracetamol 3x1

-vit b1 50 mg tab 3x1

01-10-2020

Ny:S:52thn

rm:0013607

s:ku:kaki seperti kesemutan

rps: kaki seperti kesemutan 5 hari ini

rpo:metformin 500mg 2x1

rpd:DM,HT

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;148/85mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:non insulin dependent diabetes melitus

Th:

-metformin 500 mg 2x1

-amlodifin 5 mg 1x1

-paracetamol 500 mg 3x1

01-10-2020

tn:z:55thn

rm:0016428

s:ku:kaki seperti kesemutan

rps: kaki seperti kesemutan 5 hari ini

rpo:metformin 500mg 2x1

rpd:DM,HT

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;160/86mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:non insulin dependent diabetes melitus

Th:

-metformin 500 mg 2x1

-amlodifin 5 mg 1x1

-paracetamol 500 mg 3x1

Vitamin b komplek 3x1

01-10-2020

Ny:Z:54thn

rm:0016429

s:ku:Telinga terasa penuh

rps: Telinga terasa penuh 2 hari ini

rpo:metformin 500mg 2x1,amlodipin 5 mg 1x1

rpd:DM,HT

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;150/85mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:non insulin dependent diabetes melitus

Th:

-metformin 500 mg 2x1

-amlodifin 5 mg 1x1

-simvastatin 10 mg 1x1

-fenol gliserol tetes telinga 10% 2x2 od

02-10-2020

Abdul hamid

tn:ah:62thn

rm:0007065

s:ku:sesak napas

rps: sesak napas hari ini

rpo:salbutamol 2 mg 3x1

rpd:asma

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:cronic obstructive pulmonary disease with acute

Th:

-salbutamol 2 mg 3x1

-klorfeniramin maleat 4 mg 3x1

-paracetamol 500mg 3x1

-Vitamin b komplek 2x1

02-10-2020

tn:dr:78thn

rm:0011076

s:ku:kaki ngilu

rps: kaki ngilu sudah 2 hari

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:TD

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;148/99mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:hipertensi,myalgia

Th:

-amlodipin 5 mg 1x1

-paracetamol 500mg 3x1

-Vitamin b komplek 3x1

02-10-2020

Ny:n:47thn

rm:0015115

s:ku:sakit perut

rps: sakit perut 2 hari ini

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (+), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:dyspepsia

Th:

-antasida sirup 3x1

-paracetamol 500mg 3x1

-omeprazole 20 mg 2x1
02-10-2020

tn:s:47thn

rm:0016622

s:ku:badan pegal-pegal

rps: badan pegal-pegal hari ini

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:TD

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;166/84mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:hipertensi,myalgia

Th:

-amlodipin 5 mg 1x1

-paracetamol 500mg 3x1

-Vitamin b komplek 3x1

02-10-2020
tn:j:48thn

rm:0029160

s:ku:kontrol

rps: kontrol

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:other schizophrenia

Th:

-triheksifenidil hidroklorida 2 mg 2x1

-clozapine 25 mg 2x1

-risperidone 2 mg 2x1
02-10-2020

Ny:lh:65thn

rm:0030013

s:ku:batuk

rps: batuk,filek,sesak sakit perut 2 hari ini

rpo:metformin 5 mg 1x1

rpd:TD

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;181/95mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:hipertensi,ispa

Th:

-salbutamol 4 mg 3x1

-klorfeniramin maleat 4 mg 3x1

-acetilsistein 3x1

-vitamin b komplek 3x1

-amlodipin 10 mg 1x1

-antasida 400mg 3x1

02-10-2020

Ny:m:55thn

rm:0028204

s:ku:batuk

rps: batuk,filek, 2 hari ini

rpo:metformin 500 mg 1x1

rpd:DM

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:,ispa,dm

Th:

-salbutamol 4 mg 3x1

-klorfeniramin maleat 4 mg 3x1

-acetilsistein 3x1

-paracetamol 500mg 3x1

-metformin 500 mg 1x1

03-10-2020

tn:r:57thn

rm:0012067

s:ku:cek gula

rps: cekgula

rpo:meformin 3x1

rpd:DM

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Gdr:260

Dx:, dm

Th:

-paracetamol 500 mg 3x1

-klorfeniramin maleat 4 mg 3x1

-metformin 500 mg 3x1

03-10-2020

rabaiyah

Ny:r:54thn

rm:0003837

s:ku:cek gula

rps: cekgula

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:DM,ht

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;160/88mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Gdr:250

Dx:, dm

Th:

-hidrokortison krim 2,5% 3x1

-klorfeniramin maleat 4 mg 3x1

-metformin 500 mg 2x1

03-10-2020

tn:dr:46thn

rm:0016473

s:ku:demam

rps: demam 3 hari

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:ht

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;160/88mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:,fever

Th:

-azitromisin 500mg 1x1

-vit c 3x1
03-10-2020

tn:w:75thn

rm:0008674

s:ku:luka pada kaki

rps: luka pada kaki

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:,open wound of unspecified body regio

Th:

-hecting

-amoksisilin 500 mg 3x1

-paracetamol 500 mg 3x1

-vit c 3x1
(05-10-2020)

ny:sy:49thn

rm:0018178

s:ku:sakit menelan

rps: sakit menelan 2 hari ini

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:, faringitis

Th:

-paracetamol 500 mg 3x1

-vit b1:3x1
(05-10-2020)

ny:n:71thn

rm:0021877

s:ku:nyeri kepala

rps: nyeri kepala 2 hari ini,mual,muntah

rpo:amlodipin 5 mg 1x1,metformin 500mg 2 x1

rpd:ht,dm

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;150/90mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Gdr:277 mg/dl

Dx:,dm,ht

Th:

-metformin 500mg 3x1

-amlodipin 5 mg 1x1

-antasida 400mg 3x1

-domperidone 10 mg 3x1
(05-10-2020)

tn:s:50thn

rm:0011672

s:ku:kepala pusing

rps: kepala pusing 1 hari ini.

rpo:amlodipin 5 mg 1x1.

rpd:ht

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;157/98mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx: ht

Th:

-amlodipin 5 mg 1x1

-paracetamol 500mg 3x1

(05-10-2020)

ny:y:47thn

rm:0013027

s:ku:benjolan ditangan

rps: benjolan ditangan 2minggu ini.

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:ganglion

Th:

-amoksisilin 500 mg 3x1

-paracetamol 500mg 3x1

(05-10-2020)

tn:u:83thn

rm:0018923

s:ku:sakit dada

rps: sakit dada,muntah

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:ht

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;130/87mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:hipertensi

Th:

-amlodipin 5 mg 1x1

-paracetamol 500mg 3x1

-salbutamol 2 mg 3x1

-antasida sirup 3x1

(05-10-2020)

tn:s:62thn

rm:0032978

s:ku:sakit kepala

rps: sakit kepala

rpo:-

rpd:-

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:headache

Th:

-paracetamol 500mg 3x1

-vitamin b komplek
(07-10-2020)

tn:s:56thn

rm:0022126

s:ku:sakit kepala

rps: sakit kepala,sakit tengkuk

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:Td

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;170/98mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:hypertensi

Th:

-paracetamol 500mg 3x1

-Amlodipin 5 mg 1x1

-vitamin b komplek 3x1

(07-10-2020)

tn:s:51thn

rm:0006280

s:ku:muntah

rps: muntah,mual 2 hari ini

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:Td

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;147/75mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:dyspepsia

Th:

-antasida 400 mg 3x1

-Amlodipin 5 mg 1x1

-loperamide 3x1

-zink tablet 1x1

(07-10-2020)

ny:s:51thn

rm:0025707

s:ku:pusing

rps: pusing 2 hari ini

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:Td

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;163/106mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:headache

Th:

-paracetamol 500 mg 3x1

-Amlodipin 5 mg 1x1
(07-10-2020)

tn:j:57thn

rm:0010430

s:ku:pusing

rps: pusing 2 hari ini

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:Td

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;165/85mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:headache

Th:

-paracetamol 500 mg 3x1

-Amlodipin 5 mg 1x1

-vit b6 1x1
(08-10-2020)

tn:d:78thn

rm:0011076

s:ku:paha sakit

rps: paha sakit 6 hari ini

rpo:amlodipin 5 mg 1x1

rpd:Td

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;160/100mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:hypertensi,gout arteritis

Th:

P:-paracetamol 500 mg 3x1

-Amlodipin 10 mg 1x1

-vit b komplek 3x1

-alopurinol 100 mg 2x1

(08-10-2020)

ny:n:61thn

rm:0013798

s:ku:kontrol

rps: kontrol

rpo:metformin 500mg 2x1

rpd:dm

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;120/80mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx:dm

Th:

P:-paracetamol 500 mg 3x1

-metformin 500 mg 2x1

-vit b komplek 3x1

(14-10-2020)

ny:s:64thn

rm:0013607

s:ku: tengkuk terasa sakit

rps:tengkuk terasa sakit

rpo: amlodipin 5 mg 1x1

rpd:td

o: : Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos Mentis

• GCS: 15 E4,V5,M6. Skala nyeri: 6 (sedang)

• tekanan darah;td;140/90mmhg nadi;80x/menit; Nafas: 20x/menit; Suhu:36,6 oC SpO2: 99%

• Mata: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik:(-/-);pupil isokor:(-/-)

• THT: Telinga , Hidung Normal

• Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)

• Jantung: suara S1 dan S2 reguler, murmur (-)

• Paru: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

• Abdomen: Supel, Nyeri Tekan di epigastrium (-), Bising usus (+)

• Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, refleks fisiologis (+)

Dx;td,ispa

Th:

P:-paracetamol 500 mg 3x1

-omeprazole 20 mg 2x1

-amlodipin 5 mg 1x1

-antasida sirup 3x1