Alda Resma - LP Dan Resume M2

LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah
Disusun Oleh:
Alda Resma Elvaryani Limatahu
211030230133
JURUSAN PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
IDENTITAS MAHASISWA
Nama : Alda Resma Elvaryani Limatahu

NIM 211030230233
Tempat, Tanggal Lahir : Ternate, 25 Maret 1999
Alamat : Jl. Kertamukti Ciputat Timur
Telepon/HP 082271198868
DATA TEMPAT PRAKTIK KMB
Nama tempat praktik : Rs Syarif Hidayatullah

Alamat tempat praktik : Jl. Ir H. Juanda No 95,Pisangan, Kec Ciputat, Kota
Tangerang selatan, Banten 15419
Nama pembimbing : Ns.
Tanggal mulai praktik KMB : 25 Oktober 2021

Tanggal selesai praktik KMB : 20 November 2021
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI
A. Definisi
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan
darah diatas normal yang mengakibatkan peningkatan angka kesakitan (morbiditas) dan
angka kematian / mortalitas (Trianto, 2014). Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah
peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik
lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam
keadaan cukup istirahat/tenang (Kemenkes.RI, 2014)
B. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi
sebagai respon peningkatan curah jantung atau peningkatan tekanan perifer. Akan
tetapi, ada beberapa factor yang memengaruhi terjadinya hipertensi :
a. Genetik : respon neurologi terhadap stress atau kelainan ekskresi atau transport Na.
b. Obesitas : terkait dengan tingkat insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan
darah meningkat.
c. Stress karena lingkungan
d. Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah (Aspiani, 2016)
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan :
a. Hipertensi primer (esensial)
Hipertensi primer adalah hipertensi yang belum diketahui penyebabnya. Diderita
oleh seitar 95% orang. Oleh karena itu,penelitian dan pengobatan lebih ditunukan
bagi penderita esensial.
Hipertensi primer disebabkan oleh faktor berikut ini :
1) Faktor keturunan
Dari data statistic terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih
besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita
hipertensi.
2) Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur (jika
umur bertambah maka tekanan darah meningkat), jenis kelamn (pria lebih tinggi
dari perempuan), dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih).
3) Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah
konsumsi garam yang tinggi (lebih dari 30g), kegemukan atau makan
berlebih,stress, merokok, minum alcohol,minum obat-obatan (efedrin,
prednisone, epinefrin).
b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder terjadi akibat penyebab yang jelas salah satu contoh hipertensi
sekunder adalah hipertensi vascular renal, yang terjadi akibat stenosis arteri renalis.
Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat aterosklerosis stenosis arteri
renalis menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga terjadi pengaktifan baroreseptor
ginjal, perangsangan pelepasan renin, dan pembentukan angiotensin II. Angiotensin
II secara langsung meningkatkan tekanan darah tekanan darah, dan secara tidak
langsung meningkatkan sintesis andosteron dan reabsorpsi natrium. Apabila dapat
dilakukan perbaikan pada stenosis, atau apabila ginjal yang terkena di
angkat,tekanan darah akan kembali ke normal. Penyebab lain dari hipertensi
sekunder, antara lain ferokromositoma, yaitu tumor penghasil epinefrin di kelenjar
adrenal, yang menyebabkan peningkatan kecepatan denyut jantung dan volume
sekuncup, dan penyakit cushing, yang menyebabkan peningkatan volume sekuncup
akibat retensi garam dan peningkatan CTR karena hipersensitivitas system saraf
simpatis aldosteronisme primer (peningkatan aldosteron tanpa diketahui penyebab-
nya) dan hipertensi yang berkaitan dengan kontrasepsi oral juga dianggap sebagai
kontrasepsi sekunder (Aspiani, 2016).
C. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat
vasomotor pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis,
yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke
ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan
dalam bentuk implus yang bergerak kebawah melalui system saraf simpatis ke ganglia
simpatis. Pada titik ini, neuron pre- ganglion melepaskan asetilkolin, yang merangsang
serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai factor, seperti
kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap
rangsang vasokonstriktor. Klien dengan hipertensi sangat sensitive terhadap
norepineprin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut dapat terjadi.
Pada saat bersamaan ketika system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai
respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan
aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal menyekresi epineprin, yang menyebabkan
vasokonstriksi. Korteks adrenal menyekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat
memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin
yang dilepaskan merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah
menjadi angiotensin II , vasokontriktor kuat, yang pada akhirnya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume instravaskuler. Semua factor tersebut
cenderung menyebabkan hipertensi.
D. Pathway
Usia diatas 65 tahun Obesitas Genetik Pola Hidup tidak Mengkonsumsi

sehat Garam berlebih
Akral Teraba
Dingin
Tampak
Meringis Warna Kulit
Hipertensi adalah
Pucat Perfusi
suatu keadaan dimana
Perifer Tidak
seseorang mengalami Turgor Kulit
Frekuensi nadi Aktif
meningkat peningkatan tekanan menurun
darah diatas normal
Nyeri Akut yang mengakibatkan Edema
peningkatan angka
Sulit Tidur
kesakitan (morbiditas)
dan angka kematian / Sulit tidur
mortalitas
Tampak Gelisah Ansietas
Gelisah
Tremor
Gangguan Jantung Gangguan Ginjal Gangguan fungsi Stroke

serebral
E. Manifestasi Klinis
Pada umumnya, penderita hipertensi esensial tidak memiliki keluhan. Keluhan yang
dapat muncul antara lain: nyeri kepala, gelisah, palpitasi, pusing, leher kaku,
penglihatan kabur, nyeri dada, mudah lelah, lemas dan impotensi. Nyeri kepala
umumnya pada hipertensi berat, dengan ciri khas nyeri regio oksipital terutama pada
pagi hari. Anamnesis identifikasi faktor risiko penyakit jantung, penyebab sekunder
hipertensi, komplikasi kardiovaskuler, dan gaya hidup pasien. Perbedaan Hipertensi
Esensial dan sekunder Evaluasi jenis hipertensi dibutuhkan untuk mengetahui
penyebab. Peningkatan tekanan darah yang berasosiasi dengan peningkatan berat
badan, faktor gaya hidup (perubahan pekerjaan menyebabkan penderita bepergian dan
makan di luar rumah), penurunan frekuensi atau intensitas aktivitas fisik, atau usia tua
pada pasien dengan riwayat keluarga dengan hipertensi kemungkinan besar mengarah
ke hipertensi esensial. Labilitas tekanan darah, mendengkur, prostatisme, kram otot,
kelemahan, penurunan berat badan, palpitasi, intoleransi panas, edema, gangguan
berkemih, riwayat perbaikan koarktasio, obesitas sentral, wajah membulat, mudah
memar, penggunaan obat-obatan atau zat terlarang, dan tidak adanya riwayat hipertensi
pada keluarga mengarah pada hipertensi sekunder (Adrian, 2019).
F. Komplikasi
1. Penyakit Jantung
2. Stroke
3. Penyakit Ginjal
4. Retinopati (kerusakan retina)
5. Penyakit pembuluh darah tepi
6. Gangguan saraf (Kemenkes RI)
G. Penatalaksanaan
Tujuan deteksi dan penatalaksanaan hipertensi adalah menurunkan risiko penyakit
kardiovaskular dan mortalitas serta morbiditas yang berkaitan. Tujuan terapi adalah
mencapai dan mempertahankan tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan
distolik dibawah 90 mmHg dan mengontrol factor risiko. Hal ini dapat dicapai melalui
modifikasi gaya hidup saja, atau dengan obat antihipertensi (Aspiani, 2016).
Penatalaksanaan faktor risiko dilakukan dengan cara pengobatan setara non-
farmakologis, antara lain :
a. Pengaturan diet Berbagai studi menunjukan bahwa diet dan pola hidup sehat atau
dengan obat-obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan dapat memperbaiki
keadaan hipertrofi ventrikel kiri. Beberapa diet yang dianjurkan:
1) Rendah garam
diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada klien hipertensi.
Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi stimulasi system
renin-angiotensin sehingga sangat berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah
asupan natrium yang dianjurkan 50-100 mmol atau setara dengan 3-6 gram
garam per hari.
2) Diet tinggi kalium
dapat menurunkan tekanan darah tetapi mekanismenya belum jelas. Pemberian
kalium secara intravena dapat menyebabkan vasodilatasi, yang dipercaya
dimediasi oleh oksidanitrat pada dinding vascular.
3) Diet kaya buah dan sayur
4) Diet rendah kolestrol
sebagai pencegah terjadinya jantung koroner
b. Penurunan berat badan
Mengatasi obesitas pada sebagian orang, dengan cara menurunkan berat badan
mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban kerja jantung
dan volume sekuncup. Pada beberapa studi menunjukan bahwa obesitas
berhubungan dengan kejadian hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri. Jadi,
penurunan berat badan adalah hal yang sangat efektif untuk menurunkan tekanan
darah.
c. Olahraga
Olahraga teratur seperti berjalan, lari,berenang, bersepeda bermanfaat untuk

menurunkan tekanan darah dan memperbaiki keadaan jantung.
d. Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat

Berhenti merokok dan tidak mengonsumsi alcohol, penting untuk mengurangi efek
jangka panjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke
berbagai organ dan dapat meningkatkan kerja jantung.
H. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Albuminuria pada hipertensi karena kelainan parenkim ginjal
2) Kreatinin serum dan BUN meningkat pada hipertensi karena parenkim ginjal
dengan gagal ginjal akut.
3) Darah perifer lengkap
4) Kimia darah (kalium, natrium, keratin, gula darah puasa)
b. EKG
1) Hipertrofi ventrikel kiri
2) Iskemia atau infark miocard
3) Peninggian gelombang P
4) Gangguan konduksi
c. Foto Rontgen
1) Bentuk dan besar jantung Noothing dari iga pada koarktasi aorta.
2) Pembendungan, lebar paru
3) Hipertrofi parenkim ginjal
4) Hipertrofi vascular ginjal
LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)
A. Definisi
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) adalah penyakit infeksi yang menyerang salah
satu bagian atau lebih dari saluran napas, mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli
(saluran bawah) termasuk jaringan andeksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah,
dan pleura. ISPA merupakan infeksi saluran pernapasan yang berlangsung selama 14
hari. Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) merupakan penyakit yang banyak
dijumpai pada balita dan anak-anak mulai dari ISPA ringan sampai berat. ISPA yang
berat jika masuk kedalam jaringan paru-paru akan menyebabkan Pneumonia.
Pneumonia merupakan penyakit infeksi yang dapat menyebabkan kematian terutama
pada anak-anak (Jalil, 2018).
B. Etiologi
Proses terjadinya ISPA diawali dengan masuknya beberapa bakteri dari genus
streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, hemofillus, bordetella, dan korinebakterium
dan virus dari golongan mikrovirus (termasuk didalamnya virus para influenza dan
virus campak), adenoveirus, koronavirus, pikornavirus, herpesvirus ke dalam tubuh
manusia melalui partikel udara (droplet infection). Kuman ini akan melekat pada sel
epitel hidung dengan mengikuti proses pernapasan maka kuman tersebut bisa masuk ke
bronkus dan masuk ke saluran pernapasan yang mengakibatkan demam, batuk, pilek,
sakit kepala dan sebagainya. Selain bakteri dan virus ISPA juga dapat dipengaruhi oleh
banyak faktor, yaitu kondisi lingkungan (polutan udara seperti asap rokok dan asap
bahan bakar memasak, kepadatan anggota keluarga, kondisi ventilasi rumah
kelembaban, kebersihan, musim, suhu), ketersediaan dan efektifitas pelayanan
kesehatan serta langkah-langkah pencegahan infeksi untuk pencegahan penyebaran
(vaksin, akses terhadap fasilitas pelayanan kesehatan, kapasitas ruang isolasi), faktor
penjamu (usia, kebiasaan merokok, kemampuan penjamu menularkan infeksi, status
gizi, infeksi sebelumnya atau infeksi serentak yang disebabkan oleh pathogen lain,
kondisi kesehatan umum) dan karakteristik pathogen (cara penularan, daya tular, faktor
virulensi misalnya gen, jumlah atau dosis mikroba).
C. Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ispa dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh.
Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernapasan menyebabkan silia yang
terdapat pada permukaan saluran napas bergerak keatas mendorong virus kearah faring
atau dengan suatu tangkapan reflex spasmus oleh laring. Jika reflex tersebut gagal maka
virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernapasan Iritasi virus pada
kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering. Kerusakan struktur
lapisan dinding saluran pernapasan menyebabkan kenaikan aktfitas kelenjar mucus
yang banyak terdapat pada dinding saluran napas, sehingga terjadipengeluaran cairan
mukosa yang melebihi normal. Rangsangan cairan berlebihan tersebut menimbulkan
gejala batuk sehingga pada tahap awal gejala ispa paling menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri.
Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang
merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernapasan terhadap infeksi bakteri
sehingga memudahkan bakteri-bakteri pathogen yang terdapat pada saluran pernapasan
atas seperti streptococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut. Infeksi sekunder
bakteri ini menyebabkan sekresi mucus bertambah banyak dan dapat menyumbat
saluran napas sehingga timbul sesak napas dan juga menyebabkan batuk yang
produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya factor-faktor seperti kedinginan
dan malnutrisi. Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu
serangan infeksi virus pada saluran napas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada
bayi dan anak. Virus yang menyerang saluran napas atas dapat menyebar
ketempattempat yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam,
dan juga bisa menyebar kesaluran napas bawah. Dampak infeksi sekunder bakteripun
bisa menyerang saluran napas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya
ditemukan dalam saluran pernapasan atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat
menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri Penanganan penyalit
saluran pernapsan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran napas
terutama dalam hal bahwa system imun disaluran napas yang sebagian besar terdiri dari
mukosa, tidak sama dengan system imun sistemik pada umumnya. System imun sluran
napas yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan cirri khas
system imun mukosa. Cirri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada
saluran napas bawah, diketahui pula bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam
mempertahankan integritas mukosa saluran napas.
Dari uraian diatas, perjalanan klinis penyekit ispa ini dapat dibagi menjadi 4 tahap,
yaitu:
a. Tahap prepatogenesis, penyebab telah ada tetapi penderita belum menunjukkan
reaksi apa-apa
b. Tahap inkubasi, virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi
lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan tubuh sebelumnya memang sudah
rendah
c. Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit, timbul gejala demam
dan batuk
d. Tahap lanjut penyakit, dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh
dengan atelektasis, menjadi kronis dan dapat meninggal akibat pneumonia
D. Pathway
Bakteri Virus Jamur Aspirasi
Dispnea
Mengi, Pola napas

Wheezing, dan abnormal
atau Rokhi Pola napas
Kering ISPA adalah Infeksi tidak efektif
saluran pernapasan Ortopnea
Sputum akut yang menyerang
Berlebih tenggorokan, hidung
Tekanan
Bersihan dan paru-paru yang
ekspirasi
jalan nafas berlangsung kurang
Gelisah menurun
tidak efektif lebih 14 hari.
Sianosis Suhu tubuh

diatas nilai
normal
Frekuensi
Takikardi Hipertermia
napas berubah
Kulit
kemerahan
Sinisitis Paranasal Penutupan Tuba Penyebaran Infeksi

Eusthacii
E. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah rinitis, nyeri tenggorokan,
batuk dengan dahak kuning/ putih kental, nyeri retrosternal dan konjungtivitis. Suhu
badan meningkat antara 4-7 hari disertai malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia,
mual, muntah dan insomnia. Bila peningkatan suhu berlangsung lama biasanya
menunjukkan adanya penyulit. (Suriani, 2018)
Gejala ISPA berdasarkan tingkat keparahan adalah sebagai berikut Rosana (2016):
a. Gejala dari ISPA ringan
Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan satu atau lebih
gejala-gejala sebagai berikut :
1) Batuk.
2) Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (pada waktu
berbicara atau menangis).
3) Pilek, yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung.
4) Panas atau demam, suhu badan lebih dari 37°C atau jika dahi anak diraba dengan
punggung tangan terasa panas.
b. Gejala dari ISPA sedang

Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA sedang jika dijumpai gejala dari ISPA
ringan disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :
1) Pernapasan cepat (fast breathing) sesuai umur yaitu: untuk kelompok umur
kurang dari 2 bulan frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih untuk umur 2 -< 5
tahun.
2) Suhu tubuh lebih dari 39°C.
3) Tenggorokan berwarna merah.
4) Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai bercak campak.
5) Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.
6) Pernapasan berbunyi seperti mengorok (mendengkur).
c. Gejala dari ISPA berat

Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA berat jika dijumpai gejala-gejala ISPA
ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :
1) Bibir atau kulit membiru.
2) Anak tidak sadar atau kesadaran menurun.
3) Pernapasan berbunyi seperti mengorok dan anak tampak gelisah.
4) Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernafas.
5) Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.
6) Tenggorokan berwarna merah.
F. Komplikasi
Penyakit ini sebenarnya merupakan self limited disease, yang sembuh sendiri 5-6 hari
jika tidak terjadi invasi kuman lainnya. Komplikasi yang dapat terjadi adalah sinusitis
paranasal, penutupan tuba eusthacii dan penyebaran infeksi. (Windasari, 2018)
a. Sinusitis paranasal
Komplikasi ini hanya terjadi pada anak besar karena pada bayi dan anak kecil sinus
paranasal belum tumbuh. Gejala umum tampak lebih besar, nyeri kepala bertambah,
rasa nyeri dan nyeri tekan biasanya didaerah sinus frontalis dan maksilaris.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan foto rontgen dan transiluminasi pada
anak besar. Proses sinusitis sering menjadi kronik dengan gejala malaise, cepat lelah
dan sukar berkonsentrasi (pada anak besar). Kadangkadang disertai sumbatan
hidung, nyeri kepala hilang timbul, bersin yang terus menerus disertai secret
purulen dapat unilateral ataupun bilateral. Bila didapatkan pernafasan mulut yang
menetap dan rangsang faring yang menetap tanpa sebab yang jelas perlu yang
dipikirkan terjadinya komplikasi sinusitis. Sinusitis paranasal ini dapat diobati
dengan memberikan antibiotic
b. Penutupan tuba eusthachii
Tuba eusthachii yang buntu memberi gejala tuli dan infeksi dapat menembus
langsung kedaerah telinga tengah dan menyebabkan otitis media akut (OMA).
Gejala OMA pada anak kecil dan bayi dapat disertai suhu badan yang tinggi
(hiperpireksia) kadang menyebabkan kejang demam.
c. Penyebaran infeksi
Penjalaran infeksi sekunder dari nasofaring kearah bawah seperti laryngitis,
trakeitis, bronkitis dan bronkopneumonia. Selain itu dapat pula terjadi komplikasi
jauh, misalnya terjadi meningitis purulenta.
G. Penatalaksanaan
a. Pemeriksaan
Pemeriksaan artinya memperoleh informasi tentang penyakit tersebut dengan
mengajukan beberapa pertanyaan kepada yang bersangkutan orangtua misalkan
penderita ISPA pada anak-anak atau balita
b. Klasifikasi ISPA
dalam pencegahan Program pemberantasan ispa (P2 ISPA) mengklasifikasi ispa
sebagai berikut:
1) Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada
kedalam
2) Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat
3) Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam,
tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan kultur/biakan kuman (swab) : hasil yang didapatkan adalah biakan
kuman (+) sesuai jenis kuman
b. Pemeriksaan hidung darah (deferential count) : laju endap darah meningkat disertai
dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia
c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan
LAPORAN RESUME 1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER : HIPERTENSI DI POLI KLINIK
RS SYARIF HIDAYATULLAH
A. Pengkajian
Jam : 17.00
Pengkajian tgl : Senin, 11 Oktober 2021 NO. RM 239447
Tanggal MRS : Senin, 11 Oktober 2021 Dx. Masuk : Hipertensi
Ruang/Kelas : Poli Klinik Jantung Grade II
Dokter yang merawat : dr. Adhi
Kurniawan
Nama : Tn. r Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Bandung 21 -4 1992 Status Perkawinan: Menikah
Umur : 29 tahun Penanggung Biaya : Asuransi Manulife
Identitas
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Bekerja
Suku/Bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Tanah Ara no 11 RT 001/001
Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri di bagian kepala, Klien mengatakan mudah letih, Klien
mengatakan mempunyai Riwayat hipertensi tetapi jarang mengkonsumsi obat/minum obatnya
Riwayat Sakit dan Kesehatan
tidak teratur. Klien Mengatakan cemas karena memikirkan penyakitnya.
Riwayat penyakit saat ini :Hipertensi Grade II
Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat alergi: ya tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: baik sedang lemah Kesadaran: Compos Metis
Tanda vital TD : 169/102 mmHg Nadi:101 x/mnt Suhu : 36,7 ºC RR: 21 x/mnt
Pola nafas irama: Teratur Tidak teratur
Pernafasan
Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas: verikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas Ya Tidak Batuk Ya Tidak
Masalah: -
Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

Kardiovas
Nyeri dada: Ya Tidak

Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop lain-lain
kuler
CRT: < 3 dt > 3 dt

Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin basah
Masalah: -
GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain: Normal Refleks

Persyarafan
patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain: Normal Lain-lain:

Istirahat / tidur: 7 jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah
Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain: Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:
Penginderaan
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : Ya Tidak Tidak Jelaskan: Lain-lain
Masalah: -
Kebersihan: Bersih Kotor

Urin: Jumlah: 1500 cc/hr Warna: kuning Bau : Khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): kateter
Perkemihan
Kandung kencing: Membesar Ya Tidak

Nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan: Anuria Oliguri Retensi
Nokturia Inkontinensia Lain-lain: Normal
Masalah:
Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan: Habis Tidak Ket:
Diet :
Minum: 1600 cc cc/hari Jenis: Air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Gigi : Carier
Mukosa Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan Nyeri telan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Lain-lain: Tidak Ada
Abdomen Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan, lokasi:
Abdomen
Pencernaan
Peristaltik 30 x/mnt
Pembesaran hepar Ya Tidak
Pembesaran lien Ya Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur: Ya Tidak
Konsistensi Bau: pekat Warna: Kecoklatan
Lain-lain:
Masalah:
Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit
Muskuloskeletal/ Integumen
Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi

Normal
Turgor: Baik Sedang Jelek
Odema: Ada Tidak ada Lokasi
Luka Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka Ada Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
Masalah: -
Pembesaran Tyroid Ya Tidak

Hipoglikemia Ya Tidak Hiperglikemia Ya
Endokrin
Tidak
Luka gangren Ya Tidak Pus Ya
Tidak
Masalah:
Mandi : 2x/hari Sikat gigi : 2x/hari
Personal
Keramas : 1x/2hari Memotong kuku:

Higiene
Ganti pakaian : selalu
Masalah: -
Orang yang paling dekat: istri
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Psiko-sosio-
Kegiatan ibadah: baik

spiritual
Lain-lain :
Masalah: -
Pemeriksaan penunjang
Radiologi/USG, dll
Obat :
Terapi:
Adalat Oros 1 x 30mg

Ramipril 1 x 10 mg
HCT 1 X 25 mg
Neurobion 1 x 1
ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS : Nyeri Akut Agen pencedera
- Klien mengatakan nyeri (D.0077) Fisiologis
di bagian kepala
- Klien mengatakan mudah
letih
DO :
- K/U Sedang
- Kesadaran compos
mentis
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- TTV :
TD : 169/102 mmHg
S : 36,7o C
N : 101x/mnt
RR : 21 x/mnt
- Pengkajian PQRST
P : Tekanan darah tinggi
Q : Seperti ditimpa
beban berat
R : di bagian kepala
S : Skala 5 ( Nyeri
sedang )
T : Nyeri Hilang Timbul
2 DS : Ansietas Kurang terpapar
- Klien mengatakan cemas (D.0080) informasi
karena memikirkan
penyakitnya
DO :
- K/U Sedang
- Kesadaran compos
mentis
- TTV :
TD : 169/102 mmHg
S : 36,7o C
N : 101x/mnt
RR : 21 x/mnt
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan mengeluh nyeri
(D.0077)
2. Ansietas berhubungan dengan Kurang terpaparnya informasi (D.0080)
C. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama pasien : Tn. R Nama Mahasiswa : Friska Audi Anjarini
Ruang : Poliklinik Penyakit Dalam NPM 211030230225
No.M.R. : 251105
No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

dan Jam Keperawatan Hasil
(PES)
1 11/10/2021 Nyeri akut Setelah dilakukan MANAJEMEN 1.Untuk
Jam 17. 10 berhubungan tindakan NYERI (I. 08238) mengetahui
dengan agen keperawatan 8 Jam Observasi : lokasi yang
pencedera diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, dirasakan
fisiologis nyeri menurun. karakteristik, durasi, nyeri
ditandai dengan Kriteria hasil : 1. frekuensi, kualitas, 2.Untuk
mengeluh nyeri Kemampuan intensitas nyeri mengetahui
(D.0077) menuntaskan 2. Identifikasi skala berapa skala
aktivitas meningkat nyeri nyeri
(5) 2. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon 3.Untuk
menurun (5) 3. nyeri non verbal mengetahui
Meringis menurun 4. Identifikasi faktor factor yang
(5) 4. Gelisah yang memperberat dan memperberat
menurun (5) 5. memperingan nyeri dan
Frekuensi nadi 5. Identifikasi memeperingan
membaik (5) pengetahuan dan nyeri
(L.08066) keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup.
8. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik :
10. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur,
terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
11. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat
dan tidur
13. Pertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
14. Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
16. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
17. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
19. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
2 11/10/2021 Ansietas Setelah dilakukan REDUKSI 1. Untuk
Jam 17. 10 berhubungan tindakan
ANSIETAS (I.09314) mengetahui
dengan Kurang keperawatan 8 jam
terpaparnya diharapkan tingkat Observasi perubahan
informasi ansietas menurun .
1. Identifikasi saat tanda tanda
(D.0080) Kriteria Hasil: 1.
Verbalisasi tingkat anxietas tingkat
kebingungan
berubah (mis. Kondisi, ansietas.
menurun (5) 2.
Perilaku gelisah waktu, stressor) 2. Untuk
menurun (5) 3.
2. Identifikasi mengetahui
Perilaku tegang
menurun (5) 4. kemampuan kemampuan
Konsentrasi
mengambil keputusan klien
membaik (5) 5. Pola
tidur membaik (5) 3. Monitor tanda mengambil
(L. 09093)
anxietas (verbal dan keputusan
non verbal) 3. Untuk
mengetahui
Terapeutik :
tanda-tanda
4. Ciptakan ansietas
secara verbal
suasana terapeutik
dan nonverbal.
untuk menumbuhkan
kepercayaan
5. Temani pasien
untuk mengurangi
kecemasan , jika
memungkinkan
6. Pahami situasi yang
membuat anxietas
7. Dengarkan dengan
penuh perhatian
Gunakan pedekatan
yang tenang dan
meyakinkan
8. Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
9. Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa yang
akan datang
Edukasi :
10. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
11. Informasikan
secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
12. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
13. Anjurkan
melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
14. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
15. Latih kegiatan
pengalihan, untuk
mengurangi
ketegangan
16. Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
17. Latih teknik
relaksasi
Kolaborasi :
18. Kolaborasi
pemberian obat anti
anxietas, jika perlu
D. Catatan Perawatan
Nama Klien : Tn. R
Diagnosis Medis : Hipertensi Grade II
Ruang Rawat : Poli Klinik Jantung
Tgl & Jam No dk Implementasi Tanda Tangan
11/10/2021 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Jam 17. 30 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. H : Lokasi :
nyeri di bagian kepala, Karakteristik : seperti
Jam 17. 35 ditimpa beban berat, Durasi : Hilang Timbul)
2. Mengidentifikasi skala nyeri H : Skala Nyeri
5 (nyeri sedang)
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
Jam 17.40 dan memperingan nyeri . H : Faktor yang
memperberat nyeri : tekanan darah tinggi,
Faktor yang memperingan nyeri : Pola hidup
sehat dan rutin mengkonsumsi obat
hipertensi
Jam 17.55 5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri . H : Klien mengetahui tentang
nyeri yang dialaminya
19. Kolaborasi pemberian analgetik : H :
Jam 18.40 Pemberian obat Nyeri dan Hipertensi
• Adalat Oros 1 x 30mg
• Ramipril 1 x 10 mg
• HCT 1 X 25 mg
• Neurobion 1 x 1
11/10/2021 2 11. Menginformasikan secara factual mengenai

Jam 17.50
diagnosis, pengobatan, dan prognosis. H : Klien
mengetahui diagnosis, pengobatan dan
18.00 prognosisnya
12. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien . H : Keluarga menyetujui
18.10 13. Menganjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan. H : Klien
menyetujuinya
E. Catatan Perkembangan
Nama Klien : Tn R
Diagnosis Medis : Hipertensi Grade II
Ruang Rawat : 239447
Tgl & Jam No SOAP Tanda Tangan
DK
11/10/2021 1 S:
18.20 - Klien mengatakan nyeri di bagian
kepala
- Klien mengatakan mudah letih
O:
- K/U Sedang
- Kesadaran compos mentis
- TTV :
TD : 169/102 mmHg
S : 36,7o C
N : 101x/mnt
RR : 21 x/mnt
- Pengkajian PQRST
P : Tekanan darah tinggi
Q : Seperti ditimpa beban berat
R : di bagian kepala
S : Skala 5 ( Nyeri sedang )
T : Nyeri Hilang Timbul
A : Nyeri Akut
P : Intervensi di lanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
19. Kolaborasi pemberian analgetik :
• Adalat Oros 1 x 30mg
• Ramipril 1 x 10 mg
• HCT 1 X 25 mg
• Neurobion 1 x 1
11/10/2021 2 S:
18.30 - Klien mengatakan cemas karena
memikirkan penyakitnya
O:
- K/U Sedang
- Kesadaran compos mentis
- TTV :
TD : 169/102 mmHg
S : 36,7o C
N : 101x/mnt
RR : 21 x/mnt
A : Ansietas
P : Intervensi Dilanjutkan
11. Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
12. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
13. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
Tangerang, 11 Oktober 2021

Pembimbing
(…………………………..)
LAPORAN RESUME 2
PENCERNAAN : GEA DI POLI KLINIK RS SYARIF HIDAYATULLAH
A. Pengkajian
Jam : 15.00
Pengkajian tgl : Selasa, 12 Oktober 2021 NO. RM : 01.86.59
Tanggal MRS : Selasa, 12 Oktober 2021 Dx. Masuk : GEA
Ruang/Kelas : Poli Klinik Internis Dokter yang merawat : dr. Deni
Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 19-10-1947 Status Perkawinan : Menikah
Umur : 74 tahun Penanggung Biaya : Pribadi
Agama : Islam
Identitas
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Bekerja
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Grand Puri Laras No 84, Ciputat
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri dibagian perut sudah 3 hari, klien mengatakan mual
dan muntah lebih dari 3x
Riwayat penyakit saat ini : GEA
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital TD : 140/85 mmHg Nadi:89 x/mnt Suhu : 36,1 ºC RR: 20 x/mnt
Pernafasan

Masalah: -

Kardiovaskuler

CRT: < 3 dt > 3 dt
Masalah: -
Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain: Normal

Persyarafan
Refleks patologis: babinsky budzinsky lain-lain: Normal

Lain-lain: kernig
Masalah:
Penglihatan (mata)
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Gangguan Penciuman : Ya Tidak Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: -

Perkemihan
Kandung kencing: Membesar Ya ● Tidak

Nyeri tekan Ya ● Tidak
Masalah:
Diet :
Gigi : Carier
Abdomen
Pencernaan
Konsistensi Bau: pekat Warna: Kecoklatan
Lain-lain:
Masalah:

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit

Normal
Lain-lain :
Masalah: -

Endokrin
Tidak
Tidak
Masalah:
Personal

Higiene
Masalah: -
Orang yang paling dekat:
Psiko-sosio-

spiritual
Lain-lain :
Masalah: -
Radiologi/USG, dll
Obat :
Terapi:
L BIO SACHET (10 SACHET)
B. Analisa Data

1 DS : Nyeri akut Agen pencedera
- Klien mengatakan nyeri pada fisiologis
abdomen
- Pengkajian PQRST :
P : Peradangan pada dinding
saluran pencernaan
Q : Seperti tertusuk
R : abdomen
S :Skala 5 (nyeri sedang)
T : Hilang timbul
DO :
- K/U sedang
- Kesadaran Compos mentis
- Klien tampak Gelisah
- Klien tampak memegangi
perutnya
- Hasil TTV :
TD : 140/85 mmHg
Nadi:89 x/mnt
Suhu : 36,1ºC
RR: 20 x/mnt
2 DS : Resiko Defisit Ketidakmampuan
- Klien mengatakan Mual lebih Nutrisi mencerna makanan
dari 3x
- Klien mengatakan muntah
lebih dari 3x
DO :
- K/U sedang
- Bising usus hiperaktif ( 40x/
menit) - Membran mukosa pucat
- Hasil TTV :
TD : 140/85 mmHg
Nadi:89 x/mnt
Suhu : 36,1ºC
- RR: 20 x/mnt
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera Fisiologi d.d Klien mengeluh nyeri
2. Resiko Defisit Nutrisi b.d Ketidak mampuan mencerna makanan d.d Mual dan
muntah
D. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama pasien : Tn. M Nama Mahasiswa : Friska Audi Anjarini

Ruang : Poliklinik Internis NPM : 211030230263
No.M.R. : 158470
No Tgl & Jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
(PES)
1 12/10/2021 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI 1. Untuk
Jam 15.10 agen pencedera tindakan (I. 08238) mengetahui lokasi
Fisiologi d.d keperawatan 8 Observasi : yang dirasakan
Klien Jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi, nyeri
mengeluh tingkat nyeri karakteristik, durasi, 2. Untuk
nyeri menurun. Kriteria frekuensi, kualitas, mengetahui
hasil : intensitas nyeri berapa skala nyeri
1. Kemampuan 2. Identifikasi skala nyeri 3.Untuk
menuntaskan 3. Identifikasi respon mengetahui factor
aktivitas nyeri non verbal yang
meningkat (5) 4. Identifikasi faktor memperberat dan
2. Keluhan nyeri yang memperberat dan memeperingan
menurun (5) memperingan nyeri nyeri
3. Meringis 5. Identifikasi
menurun (5) pengetahuan dan
4. Gelisah keyakinan tentang nyeri
menurun (5) 6. Identifikasi pengaruh
5. Frekuensi nadi budaya terhadap respon
membaik (5) nyeri
(L.08066) 7. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup.
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
10. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
11. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan
tidur
13. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
14. Jelaskan penyebab,

periode, dan pemicu
nyeri
15. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
17. Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
19. Kolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu
2 12/10/2021 Resiko Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi 1.u/ mengetahui

Jam 15.20 Nutrisi b.d tindakan (1.03119) status nutrisi klien
Ketidak keperawatan 8 Observasi : 2.u/ mengetahui
mampuan Jam diharapkan 1.Identifikasi status alergu dan
mencerna masalah resiko nutrisi intoleransi
makanan d.d defisit Nutrisi 2. Identifikasi alergi dan makanan klien
Mual dan Membaik. intoleransi makanan 3.u/ mengetahui
muntah Kriteria Hasil 3. Identifikasi makanan makanan yang di
Status Nutrisi : yang disukai sukai klien
1. Porsi makan 4.Identifikasi kebutuhan
yang dihabiskan kalori dan jenis nutrient
meningkat (5) 5. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastric
2. Frekuensi 6. Monitor asupan
makan membaik makanan
(5) 7. Monitor berat badan
3. Nafsu makan 8. Monitor hasil
membaik (5) Laboratorium
4. Membran Terapeutik
mukosa membaik 9. Lakukan oral hygiene
(5) (L.03030) sebelum makan. Jika
perlu
10. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis,
piramida makanan)
11. Sajikan makanan
secara menarik dan suhu
yang sesuai
12. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
13. Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
14. Berikan suplemen
makan, jika perlu
Edukasi:
15. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
16.Ajarkan program diet
yang diprogramkan
Kolaborasi
17. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan (mis.
Pereda nyeri antlemetik)
jika perlu
18. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika
perlu
E. Catatan Perawatan
Nama Klien : Tn.M
Diagnosis Medis : GEA
Tgl dan No dk Implementasi Tanda Tangan
jam
12/10/2021 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
Jam 15.20
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
H : Lokasi : Bagian abdomen, Intensitas
nyeri : nyeri sedang
Jam 15.25 2. Mengidentifikasi skala nyeri. H : Skala
nyeri 5
Jam 15.30 3. Mengukur ttv :
Hasil pengukuran TTV :
TD : 140/85 mmHg
Jam 16.00 Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36.6 oC
RR: 20 x/mnt
4. Mengidentifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri.
Faktor yang memperberat : Infeksi pada
dinding pencernaan
19. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
analgetic : H : Pemberian obat : L BIO
SACHET (10 SACHET)
12/10/2021 2 7. Memonitor berat badan. H : BB sblm

Jam 15.23
akit 70kg, BB saat sakit 69kg (Tdk ada
penurunan yang signifikan)
15. Menganjurkan posisi duduk. H : Klien
Jam 15.32 mampu melakukan posisi tsb
F. Catatan Perkembangan
Nama Klien : Tn M
Diagnosis Medis : GEA
Tgl & Jam No SOAP Tanda Tangan
DK
12/10/2021 1 S:
Jam 16.00 - Klien mengatakan nyeri pada abdomen
P : Peradangan pada dinding saluran
pencernaan
Q : Seperti tertusuk
R : abdomen
S :Skala 5 (nyeri sedang)
T : Hilang timbul
O:
- K/U sedang
- Klien tampak Gelisah
- Klien tampak memegangi perutnya
- Hasil TTV :
TD : 140/85 mmHg
Nadi:89 x/mnt
Suhu : 36,1ºC
RR: 20 x/mnt
A : Nyeri Akut
P : Intervensi di lanjutkan
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
tentang nyeri
• L BIO SACHET (10 SACHET)
12/10/2021 2 S:
16.05 - Klien mengatakan Mual lebih dari 3x
- Klien mengatakan muntah lebih dari 3x
O : K/U sedang
- Bising usus hiperaktif ( 40x/ menit) -
Membran mukosa pucat
- Hasil TTV :
TD : 140/85 mmHg
Nadi:89 x/mnt
Suhu : 36,1ºC
RR: 20 x/mnt
A : Resiko Defisit Nutrisi
7. Monitor berat badan
15. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

Pembimbing
(…………………………..)
LAPORAN RESUME 3
PERNAFASAN : ISPA DI POLI KLINIK RS SYARIF HIDAYATULLAH
A. Pengkajian
Pengkajian tgl : 13/10/2021 Jam : 13.00
Tanggal MRS : 13/10/2021 NO. RM 268750
Ruang/Kelas : Poli Klinik Umum Dx. Masuk : ISPA
Dokter yang merawat : dr. M.S
Wibisono
Nama : Ny.N Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Jakarta,09/02/1979 Status Perkawinan : Menikah
Umur : 42 Tahun Penanggung Biaya : Asuransi
Identitas
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT
Alamat : Perumahan Villa dago 001/011 Ciputat,Tangsel
Keluhan utama : Klien Mengatakan batuk berdahak dan pilek sudah 3 hari , klien mengatakan
demam 1 hari, klien mengatakan kesulitan bernafas karena sesak klien mengatakan tidurnya
terganggu dan sering terbangun karna sesak..
Riwayat penyakit saat ini : ISPA
Penyakit yang pernah diderita : -

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital TD 130/90 mmHg Nadi: 84 x/mnt Suhu : 36.3 ºC RR: 20
x/mnt
Pernafasan

Masalah: 1. Bersihan Jalan Nafas

Kardiovas

kuler
CRT: < 3 dt > 3 dt

Masalah: -

Persyarafan

Masalah: -
Penglihatan (mata)
Penginderaan
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Masalah: -

Urin: Jumlah: 1500 cc/hr Warna: kuning jernih Bau: Khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak ada
Perkemihan

Masalah: -
Diet :-
Minum: 1500 cc cc/hari Jenis: air putih dan susu
Gigi : Carier
Abdomen
Pencernaan
Konsistensi Bau: pekat Warna: kecoklatan
Lain-lain:
Masalah:

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit

Normal
Lain-lain :
Masalah: -

Endokrin
Tidak
Tidak
Masalah:
Personal

Higiene
Masalah: -
Orang yang paling dekat: suami
Psiko-sosio-

spiritual
Lain-lain :
Masalah: -
Laboratorium
Radiologi/USG, dll
Obat :
Terapi:
Daily D3 1000 UI TAB

TRIAMCINOLON 4 MG TAB
ERDOBAT KAPSUL
RACIKAN KAPSUL
RHINOS SR
ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1. DS : Bersihan Jalan Nafas Proses infeksi
- Klien Mengatakan batuk berdahak Tidak Efektif
- Klien mengatakan pilek/flu sudah
3 hari ,
- klien mengatakan Sesak
DO :
- K/U Sedang
- TD 130/90 mmHg Nadi: 84
x/mnt Suhu : 36.3 ºC
RR: 20 x/mnt Terdengar suara
ronkhi
- Terdapat napas cuping hidung
- Terdapat otot bantu pernapasan
- Klien tampak sesak
- Klien tampak lemas
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Proses infeksi d.d sputum berlebih dan ronkhi
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : nn.N Nama Mahasiswa : Friska Audi Anjarini
Ruang :Poli Klinik Umum NPM 211030230263
No.M.R. 268750
No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

dan Jam Keperawatan Hasil
(PES)
1. 13/10 Bersihan Setelah dilakukan Manajemen Jalan napas 1. Mengetahui
/2021 Jalan Nafas :
tindakan frekuensi
Jam Tidak Efektif Observasi :
13.10 b.d Proses keperawatan 8 jam 1. Monitor Pola dan kedalaman
infeksi d.d napas
diharapkan klien napas
sputum (Frekuensi,kedal
berlebih dan didapatkan hasil : aman,usaha 2.Mengetahui
ronkhi napas)
1.Batuk Efektif. bunyi
2. Monitor bunyi
Meningkat (5)
napas tambahan
2.Produksi Sputum. (mis. napas tambahan
Menurun (5) Gurgling,mengu
3.Mempertahanka
3.Gelisah. Menurun ,
(5) wheezing,ronkhi n
4.Frekuensi Napas. kering)
kepatenan jalan
Membaik (5) 3. Monitor Sputum
5.Pola napas. (Jumlah, warna, napas
Membaik (5) aroma)
Terapeutik :
4. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head tilt dan
chin-lift (jaw-
thrust jika
curiga trauma
servikal)
5. Posisikan semi-
fowler atau
fowler
6. Berikan minum
hangat
7. Lakukan
fisioterapi
dada,bila perlu
8. Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
9. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
10. Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill
11. Berikan
oksigen, Jika
perlu.
Edukasi :
12. Anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari,
jika tidak
kontraaindikasi
13. Ajarkan tekhnik
batuk efektif
Kolaborasi
14. Kolaborasi
Pemberian
bronkodilator,ek
spetoran,mukoli
tik,jika perlu
D. Catatan Perawatan
Nama Klien :
Diagnosis Medis : ISPA
Ruang Rawat : Poli Klinik Umum
Tgl/ No. Implementasi Tanda Tangan
jam DK
30/09/2021 1. Observasi :
Jam 13.20 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas). H : Terdapat napas cuping
hidung,Terdapat otot bantu pernapasan
Jam 13.30
2.Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering). H :
Ronkhi
Jam 13.45 Edukasi :
12.Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
Jam 13.50 jika tidak kontraindikasi.
13.Mengajarkan teknik batuk efektif. : H : Klien
mampu batuk efektif
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Diagnosis Medis : ISPA
Tgl No. SOAP Tanda Tangan

DK
S:
13/10/2021 1 - Klien Mengatakan batuk berdahak
- Klien mengatakan pilek/flu sudah 3 hari
,
- klien mengatakan Sesak
O:
- K/U Sedang
- TTV : TD :120/70 mmHg, N : 84
x/menit, rr :18 x/menit, S : 37oC
- Terdengar suara ronkhi
- Terdapat napas cuping hidung
- Terdapat otot bantu pernapasan
- Klien tampak sesak
- Klien tampak lemas
A : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d
Proses infeksi d.d sputum berlebih dan ronkhi
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi :
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Edukasi :
12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
13. Ajarkan teknik batuk efektif
Tangerang,13 Oktober 2021

Pembimbing
(…………………………..)
LAPORAN RESUME 4
ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN :
DM TIPE II DI POLI KLINIK RS SYARIF HIDAYATULLAH
B. Pengkajian
Tanggal MRS : 14/10/2021 NO. RM 268758
Ruang/Kelas : Poli Klinik Umum Dx. Masuk : DM Tipe II
Dokter yang merawat : dr.
Nama : Tn. R Jenis Kelamin : Laki Laki
TTL : Pekalongan 07/09/1972 Status Perkawinan : Menikah
Umur : 49 Tahun Penanggung Biaya: Asuransi
Identitas
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat :Jl. Trubus II No 60 Pondok Cabe
Keluhan utama : Klien Mengatakan nyeri ulu hati semenjak 4 hari yang lalu seperti ditusuk tusuk,
Klien mengatakan memiliki Riwayat Diabetes melitus sejak 5 tahun yang lalu, klien tampak
,meringis dan memegangi abdomen.
Riwayat penyakit saat ini : DM TIPE II
Penyakit yang pernah diderita : DM
Riwayat penyakit keluarga : DM

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital TD 140/85 mmHg Nadi: 99 x/mnt Suhu : 36.6 ºC RR: 20
x/mnt
Pernafasan

Masalah:

Kardiovas

kuler
CRT: < 3 dt > 3 dt

Masalah: -

Persyarafan

Masalah: -
Penglihatan (mata)
Penginderaan
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Masalah: -

Perkemihan

Masalah: -
Diet :-
Gigi : Carier
Abdomen
Pencernaan
Lain-lain:
Masalah:

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit

Normal
Lain-lain :
Masalah: -

Endokrin
Tidak
Tidak
Masalah:
Personal

Higiene
Masalah: -
Psiko-sosio-

spiritual
Lain-lain :
Masalah: -
Laboratorium
Radiologi/USG, dll
Obat :
Terapi:
B. Analisa Data
1. DS : Nyeri Akut Agen Pencedera
- Klien mengatakan nyeri ulu hati Fisiologis
- Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk tusuk
- Pengkajian PQRST
P : Ulu Hati
Q : Seperti di tusuk Tusuk
R : Abdomen Bagian tengah
S : Skala 4
T : Terus menerus
DO :
- K/U Sedang
- Keadaan Compos Mentis
- Klien tampak Meringis
- Klien Tampak Gelisah
- Klien tampak memegangi bagian
yang nyeri (abdomen)
- Hasil pengukuran TTV :
TD : 140/85 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36.6 oC
RR: 20 x/mnt
2. DS : Ketidakstabilan kadar Resistensi Insulin

- Klien mengatakan memiliki Glukosa
Riwayat Diabetes melitus sejak 5
tahun yang lalu
- Klien mengatakan mudah Lelah
atau lesu
- Klien mengatakan mudah lapar
DO :
- K/U Sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Klien tampak lesu
- Mukosa Klien tampak kering
TD : 140/85 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36.6 oC
RR: 20 x/mnt
- Hasil Pengukuran GDS : 220
mg/dl
1. Nyeri Akut B.D Agen Pencedera Fisiologis D.D Klien Mengeluh Nyeri
2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa B.D Resistensi Insulin D.D Kadar Glukosa Dalam
Darah Tinggi

Nama pasien : Tn. R Nama Mahasiswa : Friska Audi Anjarini
Ruang :Poli Klinik Umum NPM : 211030230263
No.M.R. : 268758
No Tgl & Jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 14/10/2021 Nyeri Akut Setelah MANAJEMEN 1. Untuk

Jam 10.10 B.D Agen dilakukan NYERI (I. 08238) mengetahui lokasi
Pencedera tindakan Observasi : yang dirasakan
Fisiologis D.D keperawatan 8 1. Identifikasi nyeri
Klien Jam diharapkan lokasi, 2. Untuk
Mengeluh tingkat nyeri karakteristik, mengetahui berapa
Nyeri menurun. durasi, frekuensi, skala nyeri
Kriteria hasil : kualitas, intensitas 3.Untuk
1. Kemampuan nyeri mengetahui factor
menuntaskan 2. Identifikasi yang memperberat
aktivitas skala nyeri dan memeperingan
meningkat (5) 3. Identifikasi nyeri
2. Keluhan nyeri respon nyeri non
menurun (5) verbal
3. Meringis 4. Identifikasi
menurun (5) faktor yang
4. Gelisah memperberat dan
menurun (5) memperingan nyeri
5. Frekuensi nadi 5. Identifikasi
membaik (5) pengetahuan dan
(L.08066) keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup.
8. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
9. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik :
10. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
11. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
12. Fasilitasi
istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
14. Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
15. Jelaskan
strategi meredakan
nyeri
16. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
17. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
19. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
14/10/2021 Ketidakstabilan Setelah MANAJEMEN 1. Monitor kadar

Jam 10.15 Kadar Glukosa dilakukan HIPERGLIKEMIA glukosa darah akan
B.D Resistensi tindakan (I.03115) memberikan hasil
Insulin D.D keperawatan 8 Observasi yang memuaskan
Kadar Glukosa Jam diharapkan 1.Identifkasi (stabil) jika
Dalam Darah kadar glukosa kemungkinan digunakan dengan
Tinggi darah berada penyebab benar dan
dalam rentang hiperglikemia dipelihara dengan
normal . 2.Identifikasi baik
1. Lelah.Menurun situasi yang 2. Tanda awal
(5) menyebabkan hiperglikemia pada
2. Keluhan lapar. kebutuhan insulin diabetes antara lain
Menurun (5) meningkat (mis. peningkatan rasa
3. Mulut Kering. penyakit haus, sakit kepala,
Menurun (5) kambuhan) lemah, sering
4. Kadar 3.Monitor kadar BAK, dan mudah
Glukosa dalam glukosa darah, jika lapar
darah . Membaik perlu 3. Terjadi atau
(5) 4.Monitor tanda tidak komplikasi
dan gejala ketoadosis diabetik
hiperglikemia (mis. 4. Tergantung pada
poliuri, polidipsia, kesempatan
polivagia, kehilangan cairan,
kelemahan, perbedaan
malaise, ketidakseimbangan
pandangan kabur, elektrolit /
sakit kepala) metabolik
5.Monitor intake mungkin ada /
dan output cairan memerlukan
6.Monitor keton perbaikan.
urine, kadar analisa 5. Untuk bisa
gas darah, menentukan
elektrolit, tekanan hipovolemia dapat
darah ortostatik dimanifestasikan
dan frekuensi nadi oleh hipotensi dan
Terapeutik : takikardi
7.Berikan asupan 6. Pemberian
cairan oral insulin berfungsi
8.Konsultasi untuk
dengan medis jika mempertahankan
tanda dan gejala jumlah glukosa
hiperglikemia tetap dalam darah tetap
ada atau normal
memburuk 7.Mempertahankan
9.Fasilitasi hidrasi/volume
ambulasi jika ada sirkulasi.
hipotensi ortostatik
Edukasi :
10.Anjurkan
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL
11.Anjurkan
monitor kadar
glukosa darah
secara mandiri
12.Anjurkan
kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
13.Ajarkan
indikasi dan
pentingnya
pengujian keton
urine, jika perlu
14.Ajarkan
pengelolaan
diabetes (mis.
penggunaan
insulin, obat oral,
monitor asupan
cairan, penggantian
karbohidrat, dan
bantuan
professional
kesehatan)
Kolaborasi
15.Kolaborasi
pemberian insulin,
jika perlu
16.Kolaborasi
pemberian cairan
IV, jika perlu
17.Kolaborasi
pemberian
kalium, jika perlu
Nama Klien : Tn. R
Diagnosis Medis : DM
Tgl dan No Implementasi Tanda Tangan
Jam dk
Jam 10.20
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri. H : Lokasi : Bagian abdomen,
10.30 Intensitas nyeri : nyeri sedang

2. Mengidentifikasi skala nyeri. H : Skala
nyeri 4
10.35
Faktor yang memperberat : Kelebihan
11.00 Gula dalam darah

19. Berkolaborasi dengan dokter
pemberian analgetic : H :
10.45 2. 1. Mengukur ttv :

10.50 TD : 140/85 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36.6 oC
RR: 20 x/mnt
11. Menganjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
12. Menganjurkan kepatuhan terhadap diet
dan olahraga
Nama Klien : Tn R
Diagnosis Medis : DM
Tgl dan No DK SOAP Tanda Tangan
Jam
14/10/2021 1 S:
Jam 11.05 - Klien mengatakan nyeri ulu hati
- Klien mengatakan nyeri seperti
di tusuk tusuk
- Pengkajian PQRST
P : Ulu Hati
Q : Seperti di tusuk Tusuk
R : Abdomen Bagian tengah
S : Skala 4
T : Terus menerus
O:
- K/U Sedang
- Keadaan Compos Mentis
- Klien tampak Meringis
- Klien tampak memegangi
bagian yang nyeri (abdomen)
TD : 140/85 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36.6 oC
RR: 20 x/mnt
A : Nyeri Akut
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
14/10/2021 2 S:
Jam 11.10 - Klien mengatakan memiliki Riwayat
Diabetes melitus sejak 5 tahun yang
lalu
- Klien mengatakan mudah Lelah atau
lesu
- Klien mengatakan mudah lapar
O:
-K/U Sedang
-Kesadaran : Compos Mentis
-Klien tampak lesu
-Mukosa Klien tampak kering
-Hasil pengukuran TTV :
TD : 140/85 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36.6 oC
RR: 20 x/mnt
-Hasil Pengukuran GDS : 220 mg/dl
A : Ketidakstabilan kadar Glukosa
11.Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
12.Anjurkan kepatuhan terhadap diet
dan olahraga

Pembimbing
(…………………………..)
LAPORAN RESUME 5
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY U DENGAN GANGGUAN SISTEM
PENCERNAAN: GERD DI POLI KLINIK RS SYARIF HIDAYATULLAH
A. Pengkajian
Tanggal MRS : 15/10/2021 NO. RM 000959
Ruang/Kelas : Poli Klinik Umum Dx. Masuk : GERD
Dokter yang merawat : dr. Wibisono
Nama : Ny U Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 12-12-1981 Status Perkawinan : Menikah
Umur : 40 Tahun Penanggung Biaya : Asuransi
Identitas
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Jl. Trubus II No 60 Pondok Cabe
Keluhan utama : Klien Mengatakan mual muntah yang terus menerus, dari 2 hari kemarin, terdapat
tanda tanda dehidrasi, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering. Klien Juga mengatakan nyeri
seperti terbakar dengan skala 4/10 pada bagian uluh hati pada saat setelah makan pada saat setelah
makan, serta sering merasakan cairan assam dan pahit pada pangkal lidah saat bersendawa. Klien
juga sering tidak habis makan dengan alasan susah menelan
Riwayat penyakit saat ini : GERD
Penyakit yang pernah diderita :-
Riwayat penyakit keluarga : -

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital TD 121/78 mmHg Nadi: 83 x/mnt Suhu : 36 ºC RR: 20 x/mnt
Pernafasan

Masalah:

Kardiovas

kuler
CRT: < 3 dt > 3 dt

Masalah: -

Persyarafan

Masalah: -
Penglihatan (mata)
Penginderaan
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Masalah: -

Perkemihan

Masalah: -
Diet :-
Gigi : Carier
Abdomen
Pencernaan
Lain-lain:
Masalah:

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit

Normal
Lain-lain :
Masalah: -

Endokrin
Tidak
Tidak
Masalah:
Personal

Higiene
Masalah: -
Psiko-sosio-

spiritual
Lain-lain :
Masalah: -
Laboratorium
Radiologi/USG, dll
Obat :
Terapi:
B. Analisa Data
3. DS : Hipovolemia Kehilangan Cairan
- Klien Mengatakan Mual Sejak 2 Aktif
Hari Yang lalu
- Klien mengatakan Muntah 2 Hari
Yang Lalu
DO :
- K/U Sedang
- Hasil Pengukuran TTV :
TD 121/78 mmHg
Nadi: 83 x/mnt
Suhu : 36 ºC
RR: 20 x/mnt
- Klien tampak lemah
- Membran Mukosa Klien Kering
- Turgor Kulit Klien Menurun
4. DS : Nyeri Akut Agen Pencedera

- Klien mengatakan Nyeri Ulu hati Fisiologis
P : Inflamasi Lapisan Esofagus
Q : Seperti terbakar
R : Ulu Hati
S : Skala 4 (nyeri sedang)
T : Terus Menerus
DO :
- K/U Sedang
TD 121/78 mmHg
Nadi: 83 x/mnt
Suhu : 36 ºC
RR: 20 x/mnt
- Klien Tampak Meringis
1. Hipovolemia b.d Kehilangan cariran aktif d.d Mual dan Muntah
2. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis d.d Mengeluh nyeri
Nama pasien : Ny. U Nama Mahasiswa : Friska Audi Anjarini
Ruang :Poli Klinik Umum NPM 211030230263
No.M.R. : 00.09.59
No Tgl dan Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
jam Keperawatan Kriteria Hasil
(PES)
1 15/10/2021 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen 1. u/
Jam 11.10 mengetahui
b.d Kehilangan tindakan Cairan (I.03098)
status hidrasi
cariran aktif d.d keperawatan 8 Observasi : 2. u/
mengetahui
Mual dan jam diharapkan 1.Monitor status
berat badan
Muntah klien didapatkan hidrasi ( mis, frek harian
3. u/
hasil : nadi, kekuatan
mengetahui
1. Asupan nadi, akral, jumlah HT,Na
,dll)
Cairan. pengisian kapiler,
Meningkat (5) kelembapan
2. Kelembaban mukosa, turgor
Membran kulit, tekanan
Mukosa. darah)
Meningkat (5) 2.Monitor berat
3. Asupan badan harian
Makanan. 3.Monitor hasil
Meningkat. (5) pemeriksaan
4. Dehidrasi. laboratorium (mis.
Menurun (5) Hematokrit, Na,
5. Membran K, Cl, berat jenis
mukosa. urin , BUN)
Membaik (5) 4.Monitor status
6. Turgor Kulit. hemodinamik (
Membaik (5) Mis. MAP, CVP,
PCWP jika
tersedia)
Terapeutik :
5. Catat intake
output dan hitung
balans cairan
dalam 24 jam
6. Berikan asupan
cairan sesuai
kebutuhan
7. Berikan cairan
intravena bila
perlu
Kolaborasi :
8. Kolaborasi
pemberian
diuretik, jika
perlu
2 15/10/2021 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan MANAJEMEN 1.Untuk

Jam 11.20 tindakan NYERI (I. 08238) mengetahui
Agen Pencedera
keperawatan 8 Observasi : lokasi yang
Fisiologis d.d Jam diharapkan 1. Identifikasi dirasakan nyeri
tingkat nyeri lokasi, 2.Untuk
Mengeluh nyeri
menurun. karakteristik, mengetahui
Kriteria hasil : durasi, frekuensi, berapa skala
1. Kemampuan kualitas, intensitas nyeri
menuntaskan nyeri 3.Untuk
aktivitas 2. Identifikasi mengetahui
meningkat (5) skala nyeri factor yang
2. Keluhan nyeri 3. Identifikasi memperberat
menurun (5) respon nyeri non dan
3. Meringis verbal memeperingan
menurun (5) 4. Identifikasi nyeri
4. Gelisah faktor yang
menurun (5) memperberat dan
5. Frekuensi nadi memperingan
membaik (5) nyeri
(L.08066) 5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup.
8. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
9. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik :
10. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
11. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
12. Fasilitasi
istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
14. Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
15. Jelaskan
strategi meredakan
nyeri
16. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
17. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
19. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
Nama Klien : Ny. U
Diagnosis Medis : GERD
Tgl dan No DK Implementasi Tanda Tangan
Jam
15/10/2021 1 1. Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
Jam 11.30 kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
Jam 11.40 darah).H : Hasil Pengukuran TTV :
TD 121/78 mmHg
Nadi: 83 x/mnt
Suhu : 36 ºC
RR: 20 x/mnt
2. Monitor berat badan harian. H : BB :
49Kg
Jam 11.45
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
H : Lokasi : Ulu Hati, Intensitas nyeri :
nyeri sedang
Jam 11.50
Jam 11.55
2. Mengidentifikasi skala nyeri. H : Skala
nyeri 4
3. Mengukur ttv :
TD 121/78 mmHg
Nadi: 83 x/mnt
Suhu : 36 ºC
RR: 20 x/mnt
Jam 12.00
Faktor yang memperberat : Infeksi pada
dinding esofagus
Nama Klien : Ny. U
Tgl & No SOAP Tanda Tangan

Jam dk
15/10/201 1 S:
Jam - Klien Mengatakan Mual Sejak 2
12.10 Hari Yang lalu
- Klien mengatakan Muntah 2 Hari
Yang Lalu
O:
- K/U Sedang
TD 121/78 mmHg
Nadi: 83 x/mnt
Suhu : 36 ºC
RR: 20 x/mnt
- Klien tampak lemah
- Membran Mukosa Klien Kering
A : Hipovolemi
1.Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
darah)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
urin , BUN)
4. Monitor status hemodinamik ( Mis.
MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
15/10/201 2 S:
Jam - Klien mengatakan Nyeri Ulu hati
12.20 - Pengkajian PQRST :
P : Inflamasi Lapisan Esofagus
Q : Seperti terbakar
R : Ulu Hati
T : Terus Menerus
O:
- K/U Sedang
TD 121/78 mmHg
Nadi: 83 x/mnt
Suhu : 36 ºC
RR: 20 x/mnt
- Klien Tampak Meringis
A : Nyeri Akut
P : Intervensi dilanjutkan :
tentang nyeri

Pembimbing
(…………………………..)
LAPORAN RESUME 6
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER : DISLIPIDEMIA DI POLI KLINIK
RS SYARIF HIDAYATULLAH
A. Pengkajian
Jam : 09.00
Pengkajian tgl : Sabtu, 16 Oktober 2021 NO. RM 028750
Tanggal MRS : Selasa, 16,Oktober 2021 Dx. Masuk : Dislipidemia
Ruang/Kelas : Poli Klinik Penyakit Dalam (internis) Dokter yang merawat : dr. budi
Sp.Pd
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki- laki
TTL : 22 Desember 1959 Status Perkawinan : Menikah
Umur : 62 tahun Penanggung Biaya: Asuransi
Identitas
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Bekerja
Suku/Bangsa : Betawi
Alamat : Jl. Diesel no 1 pamulang
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri Pundak sudah 1 minggu yang lalu, klien mengatakan
nyeri kaki disertai kesemutan, klien juga mengatakan mual dan muntah semenjak 2 hari yang lalu
Riwayat Sakit dan
dan mudah lelah

Kesehatan
Penyakit yang pernah diderita : -

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital TD 140/82 mmHg Nadi: 99 x/mnt Suhu : 36,3 ºC RR: 20
x/mnt
Pernafasan

Masalah: -

Kardiovaskuler

CRT: < 3 dt > 3 dt
Masalah: -
Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain: Normal

Persyarafan
Refleks patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain: Normal

Lain-lain:
Masalah: Gangguan Pola tidur
Penglihatan (mata)
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Gangguan Penciuman : Ya Tidak Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: -

Perkemihan
Kandung kencing: Membesar Ya ● Tidak

Nyeri tekan Ya ● Tidak
Masalah:
Diet :
Gigi : Carier
Abdomen
Pencernaan
Konsistensi Bau: pekat Warna: kuning cair
Lain-lain:
Masalah:

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit

Normal
Lain-lain :
Masalah: -

Endokrin
Tidak
Tidak
Masalah:
Personal

Higiene
Masalah: -
Orang yang paling dekat: Istri
Psiko-sosio-

spiritual
Lain-lain :
Masalah: -
Radiologi/USG, dll
cadesarta 1g
Terapi:
Olmipirid
Verb 6 3x 1
B. Analisa Data
1 DS : Hipovolemia Kehilangan Cairan
- Klien mengatakan Mual sudah Aktif
2 hari yang lalu
- Klien Mengatakan Muntah
Sudah 2 hari yang lalu
DO :
- K/U Lemah
TD : 140/82 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36,3 ºC
RR: 20 x/mnt
- Mukosa Bibir Klien tampak
Kering
- Klien tampak Lemah
2 DS : Nyeri Akut Agen Pencedera

- Klien mengatakan nyeri kepala Fisiologis
hingga ke leher dan Pundak
- Klien mengatakan nyeri kaki
hingga kesemutan
P : ndungan kadar lemak
dalam darah yang terlalu
tinggi
Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Di bagian kepala hingga
menuju leher dan pada bagian
kaki
T : Terus menerus
DO :
- K/U Lemah
TD : 140/82 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36,3 ºC
RR: 20 x/mnt
Klien tampak Meringis
Klien tampak Gelisah
Klien tampak memegang pada
bagian yang nyeri
3. Hipovolemia b.d Kehilangan cariran aktif d.d Mual dan Muntah
4. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis d.d Mengeluh nyeri
Nama pasien : Tn Nama Mahasiswa : Friska Audi Anjarini
Ruang :Poli Klinik Internis NPM 211030230263
No Tgl dan Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
jam Keperawatan Kriteria Hasil
(PES)
1 16/10/2021 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen 1. u/
Jam 09.15 mengetahui
b.d Kehilangan tindakan Cairan (I.03098)
status hidrasi
cariran aktif d.d keperawatan 8 Observasi : 2. u/
mengetahui
Mual dan jam diharapkan 1.Monitor status
berat badan
Muntah klien didapatkan hidrasi ( mis, frek harian
3. u/
hasil : nadi, kekuatan
mengetahui
1. Asupan nadi, akral, jumlah HT,Na
,dll)
Cairan. pengisian kapiler,
Meningkat (5) kelembapan
2. Kelembaban mukosa, turgor
Membran kulit, tekanan
Mukosa. darah)
Meningkat (5) 2.Monitor berat
3. Asupan badan harian
Makanan. 3.Monitor hasil
Meningkat. (5) pemeriksaan
4. Dehidrasi. laboratorium (mis.
Menurun (5) Hematokrit, Na,
5. Membran K, Cl, berat jenis
mukosa. urin , BUN)
Membaik (5) 4.Monitor status
hemodinamik (
6. Turgor Kulit. Mis. MAP, CVP,
Membaik (5) PCWP jika
tersedia)
Terapeutik :
5.Catat intake
output dan hitung
balans cairan
dalam 24 jam
6.Berikan asupan
cairan sesuai
kebutuhan
7.Berikan cairan
intravena bila
perlu
Kolaborasi :
8.Kolaborasi
pemberian
diuretik, jika
perlu
2 16/10/2021 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan MANAJEMEN 1.Untuk

Jam 09.15 tindakan NYERI (I. 08238) mengetahui
Agen Pencedera
keperawatan 8 Observasi : lokasi yang
Fisiologis d.d Jam diharapkan 1. Identifikasi dirasakan nyeri
tingkat nyeri lokasi, 2.Untuk
Mengeluh nyeri
menurun. karakteristik, mengetahui
Kriteria hasil : durasi, frekuensi, berapa skala
1. Kemampuan kualitas, intensitas nyeri
menuntaskan nyeri 3.Untuk
aktivitas 2. Identifikasi mengetahui
meningkat (5) skala nyeri faktor yang
2. Keluhan nyeri 3. Identifikasi memperberat
menurun (5) respon nyeri non dan
3. Meringis verbal memeperingan
menurun (5) 4. Identifikasi nyeri
4. Gelisah faktor yang
menurun (5) memperberat dan
5. Frekuensi nadi memperingan
membaik (5) nyeri
(L.08066)
5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup.
8. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
9. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik :
10. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
11. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
12. Fasilitasi
istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
14. Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
15. Jelaskan
strategi meredakan
nyeri
16. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
17. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
19. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
Nama Klien : Tn
Diagnosis Medis : Dislipidemia
Tgl dan No DK Implementasi Tanda Tangan
Jam
16/10/2021 1 1. Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan
Jam 09.40 nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan
mukosa, turgor kulit, tekanan darah).H : Hasil
Jam 09.50 Pengukuran TTV :
TD : 140/82 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36,3 ºC
RR: 20 x/mnt
2. Monitor berat badan harian. H : BB : 65Kg
16/10/2021 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Jam 09.40
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. H : Lokasi
:kepala hingga leher dan kaki, kualitas : seperti
Jam 09.50
tertusuk, Intensitas nyeri : nyeri sedang
Jam 09.55 2. Mengidentifikasi skala nyeri. H : Skala nyeri 4
3. Mengukur ttv :
TD : 140/82 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36,3 ºC
RR: 20 x/mnt
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

Jam 12.00 memperingan nyeri. Faktor yang memperberat
nyeri : kadar lemak dalam darah berlebih
Nama Klien : Ny. U
Tgl & No SOAP Tanda Tangan

Jam dk
16/10/201 1 S:
Jam - Klien mengatakan Mual sudah 2
10.00 hari yang lalu
- Klien Mengatakan Muntah Sudah 2
hari yang lalu
O:
- K/U Lemah
TD : 140/82 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36,3 ºC
RR: 20 x/mnt
- Mukosa Bibir Klien tampak Kering
- Klien tampak Lemah
A : Hipovolemi
1.Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
darah)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
urin , BUN)
4. Monitor status hemodinamik ( Mis.
MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
16/10/201 2 S:
Jam - Klien mengatakan nyeri kepala
10.00 hingga ke leher dan Pundak
- Klien mengatakan nyeri kaki
hingga kesemutan
P : ndungan kadar lemak dalam
darah yang terlalu tinggi
Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Di bagian kepala hingga
menuju leher dan pada bagian kaki
T : Terus menerus
O:
- K/U Lemah
TD : 140/82 mmHg
Nadi: 99 x/mnt
Suhu : 36,3 ºC
RR: 20 x/mnt
Klien tampak Meringis
Klien tampak Gelisah
Klien tampak memegang pada
bagian yang nyeri
A : Nyeri Akut
P : Intervensi dilanjutkan :
tentang nyeri
cadesarta 1g
Olmipirid
Verb 6 3x 1

Pembimbing
(…………………………..)
DAFTAR PUSTAKA
Nelvia.2020. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hipertensi Yang Di Rawat Di

Rumah Sakit, Samarinda. ( diakses tanggal 12 Oktober 2021 jam 22.00 )
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2019). "Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia". Dewan Pengurus
Pusat PPNI : Jakarta Selatan.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). "Standar Luaran Keperawatan Indonesia". Dewan Pengurus Pusat
PPNI : Jakarta Selatan.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2019). "Standar Intervensi Keperawatan Indonesia". Dewan Pengurus
Pusat PPNI : Jakarta Selatan.

Alda Resma - LP Dan Resume M2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alda Resma - LP Dan Resume M2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JURUSAN PENDIDIKAN NERS

Nama : Alda Resma Elvaryani Limatahu

DATA TEMPAT PRAKTIK KMB

Nama tempat praktik : Rs Syarif Hidayatullah

Tanggal mulai praktik KMB : 25 Oktober 2021

Usia diatas 65 tahun Obesitas Genetik Pola Hidup tidak Mengkonsumsi

Gangguan Jantung Gangguan Ginjal Gangguan fungsi Stroke

Olahraga teratur seperti berjalan, lari,berenang, bersepeda bermanfaat untuk

d. Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat

Bakteri Virus Jamur Aspirasi

Mengi, Pola napas

Sianosis Suhu tubuh

Sinisitis Paranasal Penutupan Tuba Penyebaran Infeksi

b. Gejala dari ISPA sedang

c. Gejala dari ISPA berat

tidak teratur. Klien Mengatakan cemas karena memikirkan penyakitnya.

Riwayat penyakit saat ini :Hipertensi Grade II

Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

Riwayat alergi: ya tidak Jelaskan :

Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:

Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

Nyeri dada: Ya Tidak

CRT: < 3 dt > 3 dt

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain: Normal Refleks

patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain: Normal Lain-lain:

Kebersihan: Bersih Kotor

Kandung kencing: Membesar Ya Tidak

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi

Pembesaran Tyroid Ya Tidak

Keramas : 1x/2hari Memotong kuku:

Ganti pakaian : selalu

Kegiatan ibadah: baik

Adalat Oros 1 x 30mg

C. Rencana Asuhan Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

11/10/2021 2 11. Menginformasikan secara factual mengenai

Tangerang, 11 Oktober 2021

dan muntah lebih dari 3x

Riwayat penyakit saat ini : GEA

Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

Riwayat alergi: ya tidak Jelaskan :

Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:

Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop lain-lain

Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain: Normal

Refleks patologis: babinsky budzinsky lain-lain: Normal

Kebersihan: Bersih Kotor

Kandung kencing: Membesar Ya ● Tidak

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi

Pembesaran Tyroid Ya Tidak

Keramas : 1x/2hari Memotong kuku:

Ganti pakaian : selalu

Kegiatan ibadah: baik

L BIO SACHET (10 SACHET)

No Data Problem Etiologi

D. Rencana Asuhan Keperawatan