Perihal: Permohonan Surat Ijin Praktek Kepada Yth.

Perawat Instansi (SIPP I ) Kepala Dinas Kesehatan Gresik

di-
Gresik

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ns. Brantas Pamungkas, S.Kep
Tempat Tanggal Lahir : SURABAYA/ 11 OKTOBER 1984
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Lulusan/ Pendidikan terakhir : NERS
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIP/STRP : 16 01 7 1 1 22-4130130
Tempat Bekerja : UPT PUSKESMAS DUKUN
Alamat Bekerja : JL.RAYA SEMBUNGAN KIDUL NO 37 DUKUN GRESIK
Alamat Rumah : DSN CENTINI RT 01 RW01 CENTINI LAREN LAMONGAN
Status Pekerjaan : PERAWAT
NIP/NIK : 3525011110840001
Nomor Telepon : 085733847149

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) pada PUSKESMAS
DUKUN sesuai Keputusan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Foto copy ijazah dilegalisir; (1 lembar)
b. Foto copy STRP yang masih berlaku dan legalisir; (1 lembar)
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat keterangan dari pimpinan instansi tempat bekerja;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Foto Copy KTP
g. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Gresik, 10 Januari 2022

Yang Memohon

Ns. BRANTAS PAMUNGKAS, S.Kep