LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Report No :

Nomor Laporan
Location Report Title :
Lokasi: Judul Laporan
Based on the investigation, describe the Incident chronology, overview, investigation findings, primary root cause, and immediate corrective
action taken*
Berdasarkan hasil investigasi, jelaskan kronologi, gambaran, temuan investigasi, dasar masalah yang utama dari Insiden, dan tindakan perbaikan segera
yang diambil

Details of investigation carried out / Rincian kegiatan investigasi yang telah dilakukan
 Others
 Site inspection  Interview  Take photograph / video  Sketch / drawing Lain-lain
Inspeksi di tempat kejadian Wawancara Pengambilan foto / video Sketsa kejadian ………………
…
Supporting evidence attached / Bukti pendukung yang dilampirkan
 Other
 Witness statement  Sketch / Plan  Photograph / video Lain-lain
Pernyataan saksi Sketsa kejadian Foto / video
………………………………………...