FORM LAPORAN INSIDEN

GENERAL INFORMATION
Informasi Umum
Location Report Number
Lokasi: Nomor Laporan:
Date of occurrence: Time of Occurrence: Day of Occurrence: Weather:
Tanggal Kejadian Waktu Kejadian Hari Kejadian Cuaca
Involve Person: Yes/No Involve Vehicle? Yes/No Involve Environment? Yes/No
Melibatkan Manusia Ya/Tidak Melibatkan Kendaraan Ya/Tidak Melibatkan Lingkungan Ya/Tidak
DESCRIPTION OF INCIDENT
Gambaran Insiden
Describe clearly the occurrence (including the surrounding situation, condition, and the task performed when the Incident occur)
Uraikan dengan jelas tentang kejadian (termasuk situasi sekitar, kondisi, dan pekerjaan yang dilakukan saat Insiden terjadi)

Attach supporting evidence (photo, sketch, etc) if possible

Lampirkan bukti pendukung (foto, sketsa, dll) jika memungkinkan
Immediate action taken
Tindakan segera yang telah dilakukan

INJURED PERSON DAMAGES AND LOSSES

Korban Kerusakan dan Kerugian
Name / Title Injuries Incident Criteria Name of Property Description of Damages / Losses
Nama / Pekerjaan Luka Yang Dialami Kriteria insiden Nama Properti Uraian Kerusakan / Kerugian
 Mati
 Cidera Berat
 Cidera Ringan
 Near Miss
 Mati
 Cidera Berat
 Cidera Ringan
 Near Miss
 Mati
 Cidera Berat
 Cidera Ringan
 Near Miss
 Mati
 Cidera Berat
 Cidera Ringan
 Near Miss
ORIGINATOR
Pelapor
Name: Date / Time:
Nama Tanggal / Waktu

Level: Signature:
Tanda Tangan

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh:

( ) ( HSE Officer )