Puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Laporan Praktik Klinik
Keperawatan Medikal Bedah” ini tepat pada waktunya. Adapun tujuan dari penulisan
makalah ini adalah untuk memenuhi tugas dosen pada bidang studi Keperawatan yaitu
Keperawatan Medikal Bedah. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah
wawasan tentang “Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah” bagi para pembaca.
Kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membagi sebagian
pengetahuannya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Kami menyadari makalah
yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh kerena itu, kritik dan saran yang
membangun akan kami nantikan demi kesempurnaan makalah ini
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................................................i
DAFTAR ISI...........................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang...................................................................................................................1
2.1 Rumusan Masalah..............................................................................................................1
3.1 Tujuan................................................................................................................................2
4.1 Manfaat..............................................................................................................................2
BAB II ISI/PEMBAHASAN
2.1 Definisi Gerontik...............................................................................................................4
2.2 Tujuan Keperawatan Gerontik...........................................................................................4
2.3 Kegiatan Asuhan Keperawatan Dasar Bagi Lansia...........................................................5
2.4 Pendekatan Keperawatan Pada Usia Lanjut......................................................................6
2.5 Fokus Asuhan Keperawatan Pada Lansia..........................................................................8
BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian.........................................................................................................................9
3.2 Diagnosa Keperawatan......................................................................................................9
3.3 Intervensi Keperawatan...................................................................................................10
3.4 Implementasi Keperawatan.............................................................................................12
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan.......................................................................................................................13
4.2 Saran.................................................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
ISI
BAB III
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 05 Januari 2022
1. Identitas Klien
Usia : 29 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Bahasa : Indonesia
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data focus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi
dan evaluasi secara umum)
Klien mengatakan datang ke puskesmas Benda Baru lalu di rujuk ke IGD RSU Tanggerang
Selatan dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan nyeri ulu hati sejak 2 hari seperti di
silet-silet, disertai demam, mual dan muntah. Lalu dari IGD klien dipindahkan ke Rawat Inap
Bedah RSU Tanggerang Selatan.
3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada lukanya dan badan klien terasa lemas,
tidak bisa tidur dan malas untuk makan.
2) Kronologis Keluhan
a) Faktor pencetus : Luka
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( v ) Bertahap
c) Lamanya : Berjeda
d) Upaya mengatasi : Klien mengatakan tidak beraktifitas
c. Riwayat kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan tiga generasi dari klien)
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko:
Tidak ada
e. Riwayat psikososial dan Spiritual
1. Adakah orang yang terdekat dengan klien: Istri
2. Interaksi dalam keluarga:
a. Pola Komunikasi: Baik
b. Pembuatan keputusan: Klien
c. Kegiatan kemasyarakatan: Tidak ada
3. Dampak penyakit terhadap keluarga: Klien menjadi tidak bisa mencari nafkah untuk
keluarganya
9. Pola kebiasaan
Sebelum Sakit/
Hal yang dikaji Dirumah Sakit
Sebelum di RS
1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan : baik/tidak
c. Porsi makanan yang Baik Baik
dihabiskan
d. Makanan yang tidak disukai Habis Habis
e. Makanan yang membuat
alergi
f. Makanan pantangan
- Ikan
g. Makanan diet
h. Penggunaan obat-obatan
sebelum makan
- -
i. Penggunaan alat bantu
2. Pola Eliminasi
a. BAK
1. Frekuensi - -
2. Warna
3. Keluhan - Diabetes
4. Pengunaan alat bantu -
b. BAB
1. Frekuensi
2. Waktu 4x/hari 5x/hari
3. Warna Kuning jernih Kuning keruh
4. Kosistensi - -
5. Keluhan - -
6. Penggunaan laxative
3. Pola personal hygiene
a. Mandi 2x/hari 1x/hari
1. Frekuensi Pagi Tidak tentu
2. Waktu Coklat Coklat
b. Oral hygiene Setengah padat Setengah padat
1. Frekuensi - -
2. Waktu - -
c. Cuci rambut
1. Frekuensi
4. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur siang 1x/hari
2x/hari
b. Lama tidur malam Pagi
Pagi dan sore
c. Kebiasaan sebelum tidur
5. Pola aktivitas dan latihan 2x/hari 1x/hari
a. Waktu bekerja Pagi dan sore Pagi
b. Olahraga
c. Jenis olahraga 3x/minggu -
d. Frekuensi olahraga
e. Keluhan dalam beraktivitas
6. Kebiasaan yang mempengaruhi 3 jam/hari
kesehatan -
a. Merokok
1. Frekuensi 5 jam/hari
2. Jumlah
3. Lama pemakaian Berdoa 6 jam/hari
b. Minuman keras/ NAPZA
1. Frekuensi Berdoa
2. Jumlah
Pagi
3. Lama pemakaian
Ya
Jogging -
1x/minggu -
-
- -
Tidak
-
- Tidak
- -
-
Tidak -
- Tidak
-
- -
-
-
4. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan Umum
1. Berat Badan : 74 Kg (Sebelum Sakit: 80 Kg)
2. Tinggi Badan : 174 Cm
3. Keadaan Umum : ( )Ringan (V)Sedang ( )Berat
4. Pembesaran Getah Bening : (V)Tidak ( ) Ya, Lokasi…
b. Sistem Penglihatan
1. Posisi mata : (v) Simetris ( ) Asimetris
2. Kelopak mata : (v) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata : (v) Normal ( ) Abnormal
4. Konjungtiva : (v) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
5. Kornea : (v) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat perdarahan
6. Sclera : (v) Ikterik ( ) Anikterik
7. Pupil : (v) Isokor ( ) Anisokor
8. Otot-otot mata : (v) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
9. Fungsi penglihatan : ( v) Baik ( ) Kabur
10. Tanda-tanda radang : Tidak ada
11. Pemakaian kacamata : (v) Tidak ( ) Ya, jenis…
12. Pemakaian lensa kontak : Tidak
13. Reaksi terhadap cahaya : +/+
c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga : (v) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri…
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi,bau) : Tidak Ada Serumen
3. Kondisi telinga tengah : (v) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga : (v) Tidak ( ) Ada ( ) Darah, nanah, dll
5. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya (v) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya (v) Tidak
7. Fungsi pendengaran : (v) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli, kanan/kiri…
8. Gangguan keseimbangan : (v) Tidak ( ) Ya
9. Pemakaian alat bantu : (v) Tidak ( ) Ya
f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
a) Nadi : 82 x/menit : Irama : (v) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : (v) Kuat ( ) Lemah
b) Tekanan darah : 120/80 MmHg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (v) Tidak
Kiri : ( ) Ya (v) Tidak
d) Temperatur kulit : (v) Hangat, Suhu: 36 °C ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat (v) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : 22 detik
g) Edema : ( ) Ya (v) Tidak
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
1. Pucat : (v) Tidak ( ) Ya
2. Perdarahan : (v) Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan Gusi
( ) Echimosis
i. Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut :
1. Gigi : ( ) Caries (v) Tidak
2. Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (v) Tidak
3. Stomatitis : ( ) Ya (v) Tidak
4. Lidah kotor : ( ) Ya (v) Tidak
5. Salifa : ( ) Ya (v) Tidak
6. Muntah : ( ) Ya (v) Tidak
7. Nyeri daerah perut : ( ) Ya (v) Tidak
8. Bising usus : 8 x/menit
9. Diare : ( ) Ya (v) Tidak
10. Konstipasi : (v) Ya, lamanya 1 hari ( ) Tidak
11. Hepar : (v) Teraba ( ) Tidak teraba
12. Abdomen : ( ) Acites (v) Distensi
j. Sistem Endokrin
1. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (v) Tidak
2. Nafas bau keton : ( ) Ya (v) Tidak
3. Luka ganggren : ( ) Tidak (v) Ya, Lokasi : ....
Kondisi Luka ......
k. Sistem Integumen
1. Turgor kulit : (v) Elastis ( ) Tidak elastis
2. Temperature kulit : (v) Hangat ( ) Dingin
3. Warna kulit : ( ) Pucat (v) Sianosis ( ) Kemerahan
4. Keadaan kulit : (v) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
5. Kelainan kulit : (v) Tidak ( ) Ya
6. Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Normal, tidak ada pembengkakkan
7. Keadaan rambut : - Tekstur : (v) Baik ( ) Tidak
- Kebersihan : (v) Ya ( ) Tidak
l. Sistem Musculoskeletal
1. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (v) Tidak
2. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (v) Tidak
3. Fraktur : ( ) Ya (v) Tidak
Lokasi : ...............
Kondisi : ................
Kelainan Bentuk Tulang Sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, Sebutkan : .............
Kelainan Struktur Tulang Belakang : ( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan Tonus Otot : ( v ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
Kekuatan Otot : 4 4
4 4
5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,
Endoskopi, dll)
6. Penatalaksanaan :
1. Lasix pump : 5 mg/jam
2. ISDN : 3x5 mg
3. Ondansentron: 1x16 mg
4. Amlodipin : 1x1 mg
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal : 11-01-2022
Umur : 50 Tahun
Nama Pasien : Tn.S
No. RM : 117624
Tabel 3.4 Analisa data pada Tn.S dengan Diagnosa medis TB Paru di Ruang IPD RSUD
Tanggerang Selatan.
3.2.2.2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal : 11-01-2022
Umur : 50 Tahun
Nama Pasien : Tn.S
No. RM : 117624
Tabel 3.5 Rencana Keperawatan pada Tn.S dengan Diagnosa medis TB Paru di Ruang
IPD RSUD Tanggerang Selatan.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal :
Umur : 50 Tahun
Nama Pasien : Tn.S
No. RM : 117624
Tabel 3.6 Implementasi Keperawatan pada Tn.S dengan Diagnosa medis TB Paru di
Ruang IPD RSUD Tanggerang Selatan.
No. DX Tanggal Implementasi
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal :
Umur : 50 Tahun
Nama Pasien : Tn.S
No. RM : 117624
Tabel 3.7 Evaluasi Keperawatan pada Tn.S dengan Diagnosa medis TB Paru di Ruang
IPD RSUD Tanggerang Selatan.