PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II
JL. Perintis Desa Jaya Makmur Kec.Katingan Kuala Kode Pos 74463
Email: pkmpgt@gmail.com

SURAT PESANAN
Nomor : 900/2607/UPTD.Kec. KNKA. 2 /XI/2019

Pada hari Senin Tanggal Empat Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Sembian Belas. Yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : RUSLI,A.Md.Kep
NIP : 19711217194031004
Pangkat / Golongan : Penata IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Kec. Katingan Kuala Puskesmas Pegatan II
Selanjutnya disebut Pihak I ( Pertama )

2. Nama : Jumikan
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Alamat : Desa Jaya Makmur Rt 02 / Rw 01
Selanjutnya disebut Pihak II ( Kedua )

Pihak Pertama telah menerima Barang Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Semenisasi
halaman depan puskesmas, jalan menuju rawat inap dan pemapingan tempat parkiran pasien,
pembuatan tempat penyimpanan sampah medis sementara, pengecetan pagar) untuk UPTD Kec.
Katingan Kuala Puskesmas Pegatan II pada bulan November 2019 dengan indeks harga Sbb :
NO Waktu Nama Harga Satuan Volume Satuan Total Harga
Pelaksanaan Bangunan ( RP )

1 04-11 -2019 Semenisasi halaman Rp. 22.950.0000 1 Paket Rp. 22.950.0000

depan puskesmas ,
jalan menuju rawat
inap dan pemapingan
tempat parkir pasien
Pembuatan tempat Rp.12.000.000 1 buah Rp. 12.000.000
penyimpanan
sampah medis
sementara
Pengecetan Pagar Rp. 1.800.000 1 kali 1.800.000
Jumlah Rp. 36. 750.000

Kepada Pihak Kedua.

Demikian Surat Pesanan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jaya Makmur, 04 November 2019

Kepala UPTD Kec. Katingan Kuala

Tukang Bangunan Puskesmas Pegatan II
(Pihak II), (Pihak I)

JUMIKAN RUSLI,A.Md.Kep
NIP. 197112171994031004
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II
JL. Perintis Desa Jaya Makmur Kec.Katingan Kuala Kode Pos 74463
Email: pkmpgt@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

No. 900 / 2777 /UPTD. Kec. KNKA 2 /XI/ 2019

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : RUSLI ,A.Md.Kep

NIP : 1971121719949031004
Pangkat/ Golongan : Penata IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Kec. Katingan Kuala Puskesmas Pegatan II
Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama),

2. Nama : Jumikan
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Alamat : Desa Jaya Makmur Rt 01/Rw 01
Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua).

1. Pihak I ( Pertama ) menyerahkan kepada Pihak II ( kedua ) berupa Pembelian barang

Pemeliharaan Gedung dan Bangunan, Semenisasi halaman depan puskesmas, jalan menuju
rawat inap dan pemapingan tempat parkiran pasien, pembuatan tempat penyimpanan
sampah medis sementara, pengecetan pagar, (Borongan) untuk UPTD Kec. Katingan Kuala
Puskesmas Pegatan II sesuai pesanan tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu
sembilan Belas.

2. Pihak II ( kedua ) menerima pekerjaan tersebut dan sanggup menyediakan sesuai dengan
pesanan dan perincian

3. Pihak I ( pertama ) membayar kepada Pihak II ( Kedua ) sesuai dengan indeks harga dalam
surat pesanan terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jaya Makmur, 25 November 2019

Kepala UPTD Kec. Katingan Kuala

Tukang Bangunan Puskesmas Pegatan II
(Pihak II), (Pihak I)

JUMIKAN RUSLI,A.Md.Kep
NIP. 197112171994031004
 PERINCIAN ANGGARAN BIAYA BELANJA
PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
UNTUK UPTD KEC KATINGAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II
UNTUK BULAN NOVEMBER 2019
NO Waktu Nama Barang Volume Satuan Harga Total Harga
Pelaksanaan Satuan( Rp )
1 04 -11 -2019 Semenisasi halaman 1 Paket Rp. 9000.000- Rp. 22.950.0000
depan puskesmas , jalan
menuju rawat inap dan
pemapingan tempat parkir
pasien
Pembuatan tempat 1 buah Rp.500.000 Rp. 12.000.000
penyimpanan sampah
medis sementara
Pengecetan Pagar 1 kali Rp. 1200.000 Rp. 1.800.000
Total Rp. 36. 750.000

TERBILANG : Tiga Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Jaya Makmur, 04 November 2019

Lunas dibayar Tgl - 2019 Yang Membuat Rincian

Setuju dibayarkan Bendahara Pengeluaran Pembantu Tukang Bangunan
Atasan Langsung, Puskesmas Pegatan II,

RUSLI,A.Md.Kep SIGIT CHRISTIYANTO, SKM JUMIKAN

NIP. 197112171994031004 NIP. 19840609200801006
FOTO SEBELUM REHAP RUANGAN KEPALA PUSKESMAS
FOTO SESUDAH DIREHAP RUANGAN KEPALA PUSKESMAS
FOTO PERBAIKAN MEJA KEPALA PUSKESMAS
FOTO SEBELUM PENGECETAN PUSKESMAS

FOTO SESUDAH PENGECETAN PUSKESMAS

FOTO SEBELUM PERBAIKAN LANTAI/FLASTER

FOTO SESUDAH DI PERBAIKI/PLASTER

 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II
Jl.Perintis Desa Jaya Makmur Kecamatan Katingan Kuala Kode Pos 74463
Email: pkmpegatan@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor: 440/ 1641 /UPTD Kec. KNKA.2/VII/2019

Pada hari ini senin Tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Yang
bertanda tangan Dibawah Ini:
Nama : RUSLI, A.Md.Kep
Nip : 197112171994031004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pegatan II

Nama : SURONO
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Alamat :Desa Jaya Makmur

Pihak Pertama telah membuat perjanjian dengan pihak kedua Untuk membuat Surat
Pesanan Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan Untuk UPTD Kecamatan
Katingan Kuala Puskesmas Pegatan II.
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat untuk diketahui dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jaya Makmur, 01 Juli 2019

Tukang Bangunan” Mengetahui :

(pihak II) kepala UPTD Kecamatan Katingan
Kuala Puskesmas Pegatan II,

( SURONO ) RUSLI,A.Md.Kep
197112171994031004