SURAT PERNYATAAN KELUARGA KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : ................................................................
NPM : ................................................................
Semester/ kelas : ................................................................
Jurusan : ................................................................
Program Studi : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya perbulan sebesar

Rp. ................................dengan tanggungan keluarga sebanyak ....... orang serta masuk dalam
kategori keluarga tidak mampu di lingkungan saya dan Layak menerima Program KIP Kuliah Merdeka
Di Universitas Tangerang Raya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala
konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar

.............., ................... 2021

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa Orang Tua / Wali

Materai 10.000,-

............................ .............................

Mengetahui Camat

.................................. NIP
 SURAT PERNYATAAN MENYELESAIKAN KULIAH TEPAT WAKTU

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Status : Mahasiswa Universitas Tangerang Raya
Semester / Jurusan / Prodi
: I (satu) / ...........................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya dan menyanggupi bahwa saya akan menyelesaikan
perkuliahan saya sesuai dengan waktu dan kalender akademik yang ada di Kampus Universitas
Tangerang Raya. Dan saya bersedia melepas semua bantuan biaya Program KIP Kuliah Merdeka Di
Universitas Tangerang Raya dan menyanggupi menanggung sendiri seluruh biaya perkuliah
selanjutnya apabila saya tidak memenuhi semua tentang pernyataan ini.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersdia menerima segala
konsekuensinya terhadap pelanggaran pernyataan saya ini.

Mengetahui : Tangerang, .................. 2021

Orang tua / wali Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000,-

................................ ................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

: ,
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI BIAYA KULIAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Status : Mahasiswa Universitas Tangerang
Raya / Jurusan / Prodi
: I (satu) / ............................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya dan menyanggupi mengganti semua bantuan biaya
Program KIP Kuliah Merdeka Di Universitas Tangerang Raya yang diberikan kepada anak saya
apabila anak saya Berhenti/keluar /drop out dari Universitas Tangerang raya akibat dikarenakan
sanksi akademik, kedisipilan serta pelanggaran hukum yang dikenakan kepada anak saya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima segala
konsekuensinya terhadap pelanggaran pernyataan saya ini.

................, .................. 2021

orang tua / wali,

Materai 10.000,-

.........................................
(Nama Lengkap)