KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III MANADO
Jln. Sam Ratulangi No. 326 Manado

PERNYATAAN PERSETUJUAN TERAPI BUPRENORFIN/NALOKSON

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

Alamat : ………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan keterangan yang lengkap tentang pengobatan / terapi
ruatan Buprenorfin /Nalokson, yaitu tentang indikasi, prosedur, dan efek samping dan keterangan
lainnyadan mengerti, atas dasaritu menyatakan SETUJU menjalani (pilih salah satu) :

Terapi Rumatan Buprenorfin /Nalokson

Terapi Sindrom Putus Opioid

Manado, ……………………….. 2021

Yang Menyatakan,

( )

*untuk pasien usia < 18 tahun atau belum menikah, dapat ditandatangani oleh orangtua/wali