FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-JCJSDPVO

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 20-11-2021
No. Tiket : P-JCJSDPVO
NIK : 1377034910000001
Nama Sasaran : LIA ANJELINA
Tanggal Lahir : 09-10-2000
Faskes : RSIA CITRA AGUSWAR MEDICAL CENTER - N0001365
Alamat : TOBOH PALABAH
No. Handphone : 081371143441
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

DEFI LIA ANJELINA

20/11/2021 12:21:45 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: