LAMPIRAN 4

BORANG PELEPASAN DAN PENEPIAN LIABILITI

SUKARELAWAN BUKAN KESIHATAN MYVAC

Saya,..1.B.B.!.lP F.TUL NAX(^)A BINTT\ 2AI\IUR\N .INama

penuh sukarelawan sebagaimana yang tertera dalam kad pengenalanl
No. Kad Pengenala 801 - 08- s]82' beralamat di
\r.e..l-+..).?r.+.!..]R?...'1.?.1 .. lnlnl.'.IP1:T.11..1:9.!989,.11\e.q..P149F.9.$.9...SF.ln$ge.f..
bersetuju untuk berdaftar dan bertugas sebagai sukarelawan bukan kesihatan dalam
inisiatif Malaysia Vaccine Suppotl Volunteers (MyVac) di bawah Program lmunisasi
COVID-1I Kebangsaan (PICK) ("Sukarelawan Bukan Kesihatan MyVac").

Saya memahami semua syarat dan skop tugasan saya sebagai Sukarelawan Bukan
Kesihatan MyVac dan akan mematuhi syarat-syarat serta melaksanakan tugas tersebut
dengan penuh tanggungjawab berdasarkan arahan yang ditetapkan oleh Kerajaan dari
semasa ke semasa.

Berdasarkan pengakuan tersebut di atas, saya selanjutnya mengakui dan bersetuju

mengenai perkara-perkara yang berikut.

(1) Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas keselamatan diri dan tindakan saya
sendiri $emasa bertugas sebagai Sukarelawan Bukan Kesihatan MyVac dan saya
menyedari bahawa saya mungkin berisiko dijangkiti penyakit, termasuk wabak
COVID-19 sekiranya saya tidak mematuhi arahan, langkah-langkah keselamatan
dan garis-garis panduan yang telah ditetapkan oleh Kerajaan;

(2) Saya mengetahui dan memahami sepenuhnya risiko yang terlibat melalui
penyertaan saya sebagai Sukarelawan Bukan Kesihatan MyVac dan dengan ini saya
{diri sendiri, waris dan wakil, atau mana-mana pihak berkemungkinan) melepaskan
dan mengetepikan Kerajaan, pekerja, mana-mana wakil atau agennya daripada
mana-mana dan semua liabiliti, tuntutan, tindakan undang-undang, kerugian,
pampasan dan apa-apa kausa tindakan (sama ada secara langsung atau tidak
langsung) yang timbul atau berkaitan dengan sebarang kehilangan, kerosakan,
kecederaan, penyakit, kemalangan atau kematian, yang mungkin ditanggung oleh
saya;

(3) Saya bersetuju untuk menerima rawatan perubatan yang sesuai dan ditetapkan oleh
Kerajaan sekiranya saya mengalami sebarang penyakit, kecederaan atau
kemalangan sepanjang masa saya bertugas sebagai Sukarelawan Bukan Kesihatan
fvlyVac; dan
(4) Saya bersetuju untuk membenarkan itanpa sebarang kos dan tuntutan) terhadap
penggunaan nama atau diri saya dalam apa-apa rakaman, visual atau audio
termasuk pengeditan dalam mana-mana siaran, pengiklanan bahan-bahan atau
akaun lain yang berkaitan dengan inisiatif MyVac dengan apa jua cara yang
difikirkan wajar dan munasabah oleh Kerajaan.

Saya mengakui bahawa saya telah membaca Pelepasan dan Penepian Liabiliti di atas
dan memahami kandungannya. Bahawa saya juga memberikan persetujuan saya bagi
menandatangani Pelepasan dan Penepian Liabiliti di bawah ini secara sukarela sebagai
tindakan dan perbuatan saya sendiri untuk terikat dengan persetujuan dan pengakuan
tersebut serta bebas dari sebarang dorongan atau pengaruh dari mana-mana pihak.

Sukarelawan Bukan Kesihatan MyVac

Tandatangan ,a
Nama Penuh .T.{R.! ! I 3 p.:1. . "E I 11. L l ., .?l }.y R
P ni y.f , .
I N
g
No. Kad Pengenalan .1.eg.e !.: .93 :.: )

Tarikh u o)\

Saksi

Tandatangan ......... ....... /i.

Nama Penuh slthfioqtul FrntRc BtI'rIt z $RIN

No. Kad Pengenalan .:q??31 {e _ ?e 9B
Tarikh ls \ )o)l