SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir : / - -
Alamat (sesuai ktp) :
RT/RW : /
Kel/Desa :
Kecamatan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia mengikuti Arisan Threes Group dengan Nomor kloter ____, dan
dibawah penanggungjawab Admin __________ ;

2. Saya bersedia memberikan data dan atau dokumen untuk kebutuhan

administrasi;

3. Saya bersedia memberikan dan mengirimkan data pribadi sebagai berikut :

a. Foto scan KTP; (terlampir dalam berkas / PDF)
b. Foto scan Kartu Keluarga; (terlampir dalam berkas/PDF)
c. swa foto. (terlampir dalam berkas/PDF)

4. Saya bersedia mengikuti segala peraturan dan tata tertib yang belaku;

5. Saya bersedia untuk menerima sanksi dan atau hukuman apabila saya melanggar
peraturan dan tata tertib yang berlaku;

Dengan surat ini saya bersedia dan sanggup apabila saya melakukan pelanggaran dalam
peraturan dan tata tertib maka penyelesaian permasalahan tersebut akan dialihkan
kepada tim Legal dari Kantor Hukum Djati Tanjoeng & Associates. Sesuai dengan surat
perjanjian tertanggal 05(lima) November 2021.

Apabila dalam penyelesaian permasalahan saya tidak menunjukan itikad baik dan
koperatif, maka saya bersedia untuk menempuh jalur hukum sesuai dengan ketentuan
undang-undang yang berlaku.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Bandung,____ Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000,-

_____________________

Tembusan:
1. Management Threes Group
2. Tim Legal Threes Group