SURAT PERNYATAAN

VERIFIKASI NILAI PDSS SNMPTN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama lengkap : ……………………………………………………..
kelas : ……………………………………………………..
nomor absen : ………………………………………………………
menyatakan bahwa nilai pada rapor semester I s.d V sudah sesuai dengan nilai yang
berada pada leger sekolah, dan tidak ada kekeliruan/ada kekeliruan (*coret salah
satu) dalam penilaian tersebut.
Berikut nilai yang terdapat kekeliruan dalam nilai rapor yang tidak sesuai dengan
leger yaitu:
Nilai Semester I :…………….(nilai rapor) ………….. (nilai leger)
Nilai Semester II :…………….(nilai rapor) ………….. (nilai leger)
Nilai Semester III :…………….(nilai rapor) ………….. (nilai leger)
Nilai Semester IV :…………….(nilai rapor) ………….. (nilai leger)
Nilai Semester V :…………….(nilai rapor) ………….. (nilai leger)
*contoh : Nilai semester 1 : Bahasa Inggris 78 (nilai rapor) di leger 80

Demikian surat pernyataan Verifikasi Nilai PDSS SNMPTN saya buat dengan
sebenarnya. Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan terhadap penginputan menjadi
tanggung jawab saya pribadi, tanpa menyalahkan pihak mana pun termasuk SMA
Strada St. Thomas Aquino, Tangerang.

Tangerang, …...................2022
Mengetahui, Hormat Saya,

(nama orangtua/wali murid) (nama lengkap siswa)