15/02/22 14.22 https://finance.c27g.com/disbursement/disbursement/print-form?

id=67935

Formulir Pengajuan Pencairan Dana Project Cetak

Nama Royaldo Gia Pratama (Fasilitator Empowerment Program)

Pemohon
Tipe Uang Muka Program
Pencairan
No. Kas UM-2022-001-0000518
Keluar
Deskripsi 212118 — Program Social Action Response to Covid-19 Pandemic for
Covid-19 Affected Community - UM Operasional Layanan Safety Mobile
(PMP: 212118)
Tanggal 15 Feb 2022 # Kelengkapan Dokumen Pendukung
Pengajuan Form Pengajuan Pencairan Dana
Tgl 2022-02-16 s/d 2022-04-18 Form PMP (Project Manajement Plan)
Digunakan RAB Kegiatan
UM
Laporan Anggaran VS Real (Proyeksi
Total IDR 15.200.000,00 Cashflow/MP)*
KAK (Kerangka Acuan Kerja)
PMP 212118 - Program Social Action Response to Covid-19 Pandemic for
Covid-19 Affected Community
Tipe Transfer
Pembayaran
Pembayaran Mochamad Subari
kpd
Nama Bank BSM
Nama Rek. Moch.Subari
No Rek. 7080025337

# No
Deskripsi Reff Kode RKA Kode RAB Qty Satuan Subtotal
Fee Relawan (Makan PEP-09.02.01-5230501
Pelaksanaan 25 IDR  100.000,00 IDR  2.500.000,00
dan Suplemen) Proker : Implementasi Program Program
1
Pemberdayaan sesuai Standar Layanan — Fee & APD
Penerima Manfaat
Relawan
Aktivitas : Implementasi Program Livelihood
Nama Akun : Bantuan Umum

APD Tim PEP-09.02.01-5230501

Pelaksanaan 1 IDR IDR  1.200.000,00
Proker : Implementasi Program Program  1.200.000,00
2
Pemberdayaan sesuai Standar Layanan — Fee & APD Driver
Penerima Manfaat

Aktivitas : Implementasi Program Livelihood

Nama Akun : Bantuan Umum

Tenaga Medis PEP-09.02.01-5230501

Pelaksanaan 8 IDR  500.000,00 IDR  4.000.000,00
Proker : Implementasi Program Program
3
Pemberdayaan sesuai Standar Layanan — Perlengkapan
Penerima Manfaat
Medis Ambulan
Aktivitas : Implementasi Program Livelihood
Nama Akun : Bantuan Umum

https://finance.c27g.com/disbursement/disbursement/print-form?id=67935 1/2
15/02/22 14.22 https://finance.c27g.com/disbursement/disbursement/print-form?id=67935

# No
Deskripsi Reff Kode RKA Kode RAB Qty Satuan Subtotal
BBM PEP-09.02.01-5230501
Pelaksanaan 25 IDR  200.000,00 IDR  5.000.000,00
Proker : Implementasi Program Program
4
Pemberdayaan sesuai Standar Layanan — Biaya mobilisasi
Penerima Manfaat

Aktivitas : Implementasi Program Livelihood

Nama Akun : Bantuan Umum

Biaya Tol PEP-09.02.01-5230501

Pelaksanaan 25 IDR  100.000,00 IDR  2.500.000,00
Proker : Implementasi Program Program
5
Pemberdayaan sesuai Standar Layanan — Biaya mobilisasi
Penerima Manfaat

Aktivitas : Implementasi Program Livelihood

Nama Akun : Bantuan Umum

              IDR
 15.200.000,00

Pemohon Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Royaldo Gia Pratama

https://finance.c27g.com/disbursement/disbursement/print-form?id=67935 2/2