ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA

DIAGNOSTICA

HERNAN SILVA I.
CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA
HOSPITAL CLINICO Y FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA
DIAGNOSTICA
„ Concepto de esquizofrenia
„ Los síntomas de la esquizofrenia
„ Métodos diagnósticos y plan AUGE
„ Pronóstico de la esquizofrenia
„ Pródromos de la esquizofrenia
„ Abordaje terapéutico de la esquizofrenia
„ Conclusiones
CARACTERISTICAS DE LA
ESQUIZOFRENIA
„ La esquizofrenia es una enfermedad cerebral
severa de curso habitualmente deteriorante
„ Se diagnostica entre los 15 y 20 años,
generalmente unos 5 años antes en hombres que
en mujeres
„ Afecta a alrededor del 1% de la población y sus
causas específicas aún se desconocen
„ El riesgo de desarrollar esquizofrenia se asocia
directamente con el grado de parentesco biológico
con un sujeto afectado
DATOS EPIDEMIOLOGICOS EN
CHILE
„ 0,5% en población mayor de 15 años
„ Incidencia: 12 casos nuevos por
100.000 habitantes por año
„ 1,87% del total de años de vida
perdidos por discapacidad y muerte
prematura en Chile
 Historia Natural de la Esquizofrenia
Bueno

Función

Psicopatología

Premórbido Prodrómico Progresión Estable

Recaída

Pobre
10 20 30 40 50 60
Edad (años)
Data of J. A. Lieberman
 RIESGO GENETICO PARA
ESQUIZOFRENIA
Población General (1 %)
Primos (2 %)
Tercer Grado:
Tíos (2 %)
12,5 %
Sobrinos (4 %)
Nietos (5 %)
Segundo
Grado: 25 % Medio Hermanos (6 %)
Padres (6 %)
Hermanos (9 %)
Primer
Hijos (13 %)
Grado: 50 %
Gemelos Bivitelinos (17 %)
100 % Gemelos Univitelinos (48 %)

0 10 20 30 40 50 60
Genes
Compartidos Parentesco Riesgo de Esquizofrenia
Gottesman I, Schizophrenia genesis: the origins of madness. New Freeman & Co, 1991
 NEURODESARROLLO ANORMAL EN
ESQUIZOFRENIA

Silva H, 2004
DEMENCIA PRECOZ
KRAEPELIN (1856-1926)
„ Gran variabilidad de los síntomas
„ Su conexión interna sólo es reconocible por su
presentación en algún momento de la evolución
„ Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la
actividad mental y el impulso al trabajo
„ Pérdida de la unidad interna de las actividades
del intelecto, de las emociones y de la voluntad,
en sí mismas y entre unas y otras
ESQUIZOFRENIA
BLEULER (1857-1940)
SINTOMAS FUNDAMENTALES:
„ Perturbación de la asociación

„ Trastorno de la afectividad (discordancia afectiva)

„ Ambivalencia

„ Autismo

SINTOMAS ACCESORIOS:
„ Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del

lenguaje y la escritura, síntomas somáticos y

catatónicos y síndromes agudos (estados maníacos,
melancólicos, crepusculares, confusionales, etc.)
SINTOMAS DE PRIMER ORDEN
SCHNEIDER

„ Sonorización del pensamiento

„ Oír voces que dialogan entre sí
„ Oír voces que comentan los propios actos
„ Robo y otras influencias sobre el
pensamiento
„ Divulgación del pensamiento
„ Percepciones delirantes
„ Influencia corporal y todo lo vivido, hecho o
influenciado por otros en el sector del sentir,
de las tendencias y de la voluntad
ESQUIZOFRENIA CIE-10
„ Eco, robo, inserción o transmisión de
pensamiento
„ Delirio de influencia y percepciones
delirantes
„ Alucinaciones comentadoras de la
actividad, dialogadas y provenientes del
cuerpo
„ Delirios de otro tipo, bizarros o no
culturalmente comprensibles
ESQUIZOFRENIA CIE-10 (cont)

„ Alucinaciones persistentes
„ Bloqueos de pensamiento y lenguaje
disgregado
„ Manifestaciones catatónicas
„ Síntomas negativos: apatía,
empobrecimiento del lenguaje,
incongruencia en la respuesta emocional
„ Cambio conductual: desinterés, falta de
objetivos , aislamiento social
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
(AUGE)
1. E. Paranoide
2. E. Hebefrénica
3. E. Catatónica
4. E. Indiferenciada
5. E. Residual
6. E. Simple
7. Otras Esquizofrenias
8. Esquizofrenia sin especificación
„ Manifiesta por primera vez desde la vigencia del decreto.
Con sospecha: diagnóstico y tratamiento por 180 días.
Confirmada: continúa en tratamiento. Atención por
especialista dentro de 20 días desde derivación y el
tratamiento se inicia desde la primera consulta.
ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA
DIAGNOSTICA
„ Concepto de esquizofrenia
„ Los síntomas de la esquizofrenia
„ Métodos diagnósticos y plan AUGE
„ Pronóstico de la esquizofrenia
„ Pródromos de la esquizofrenia
„ Abordaje terapéutico de la esquizofrenia
„ Conclusiones
 ESQUIZOFRENIA:
GRUPOS DE SINTOMAS
„ SINTOMAS POSITIVOS: delirio, alucinaciones,
desorganización del lenguaje, catatonía
„ SINTOMAS NEGATIVOS: aplanamiento
afectivo, alogia, abulia, anhedonia
„ SINTOMAS DEL ESTADO DE ANIMO O
AFECTIVOS: disforia, suicidio, desesperanza
„ SINTOMAS COGNITIVOS: atención, memoria,
funciones ejecutivas (p.ej. abstracción)
ESQUIZOFRENIAS TIPO I Y TIPO II:
CROW

Tipo I:
„ Síntomas positivos (delirio, alucinaciones,
trastornos del pensamiento), potencialmente
reversibles, responden a neurolépticos, se
asocian a disfunción dopaminérgica
Tipo II:
„ Síntomas negativos (aplanamiento afectivo,
pobreza del discurso), irreversibles, no
responden a neurolépticos, se asocian a cambios
estructurales del cerebro
CRITERIOS DE N. ANDREASEN (1987)

SINTOMAS SINTOMAS
POSITIVOS: NEGATIVOS:
„ Alucinaciones „ Pobreza afectiva

„ Delirio „ Alogia

„ Trastornos formales „ Abulia y apatía

del pensamiento „ Anhedonia y
„ Comportamiento retraimiento social
extravagante „ Trastornos de la
atención
SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS
(ANDREASEN, 1992)
SINTOMAS POSITIVOS FUNCION
DISTORSIONADA
Alucinaciones Percepción
Delirio Pensamiento inferencial
Desorganización del discurso Lenguaje
Conducta bizarra Dirección de la conducta
SINTOMAS NEGATIVOS FUNCION PERDIDA
Alogia Flujo del discurso
Aplanamiento afectivo Flujo de la expresión
emocional
Anhedonia Capacidad hedonística
Abulia Voluntad, impulso
SINTOMAS DEPRESIVOS EN
ESQUIZOFRENIA INCIPIENTE (n=70)
(Andreasen, 1999)
„ Pérdida de interés: 65%
„ Inhibición de pensamiento: 63%
„ Retardo psicomotor: 58%
„ Trastornos del sueño: 58%
„ Disminución de energía: 45%
„ Sentimientos de inutilidad: 32%
„ Trastornos del apetito: 30%
„ Estado de ánimo disfórico: 26%
„ Ideas de suicidio: 13%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA
DEPRESION EN ESQUIZOFRENIA

• Factores orgánicos (enfermedades

médicas, uso de fármacos, abuso de
sustancias)
• Neurolépticos (acinesia, acatisia)
• Síntomas negativos
• Reacciones de frustración
• Pródromos de recaída psicótica
• Trastorno esquizoafectivo
 CONSECUENCIAS DE LA
SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA EN
ESQUIZOFRENIA
• Suicidio
• Mala evolución
• Necesidad de aumentar los
medicamentos
• Aumento de las rehospitalizaciones
• Recaídas precoces
• Curso más crónico de la enfermedad
• Pobre funcionamiento social
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN
LA ESQUIZOFRENIA
HISTORIA

• Kraepelin advirtió claramente los

trastornos cognoscitivos y funcionales
de la esquizofrenia, por eso la llamó
“demencia precoz”
• Bleuler, quien en algunos aspectos
estaba en desacuerdo con Kraepelin,
consideró el trastorno cognoscitivo
como un síntoma fundamental
 TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
EN LA ESQUIZOFRENIA
HISTORIA

Kraepelin señaló que la “demencia precoz” no

era similar a la enfermedad de Alzheimer
“Comparativamente la memoria está poco
alterada, Los pacientes son capaces de dar
una cuenta detallada de su vida pasada y a
menudo saben exactamente cuanto tiempo
han permanecido en la institución” (Kraepelin,
Demencia precoz y parafrenia, 1919)
 TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
EN LA ESQUIZOFRENIA
PREVALENCIA

• Apenas el 15% de los pacientes

ambulatorios, estabilizados, pueden ser
considerados “neuropsicológicamente
normales”
• Por lo tanto, hay un 85% de trastornos
cognoscitivos en este subgrupo de pacientes
con menos trastorno funcional
• En contraste, sólo el 30% de los pacientes
tiene síntomas positivos persistentes a pesar
del tratamiento
 TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
EN LA ESQUIZOFRENIA
EVOLUCION

• El trastorno cognoscitivo es
detectable en el niño pre-
esquizofrénico ya en los primeros
años escolares
• El hijo de padres esquizofrénicos que
presenta trastornos cognoscitivos,
tiene mayor riesgo de hacer
trastornos del espectro esquizofrénico
 TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
EN LA ESQUIZOFRENIA
EVOLUCION

• Los pacientes con primer episodio tienen

un perfil y severidad del trastorno
cognoscitivo consistente con el que se
observa en pacientes más crónicos
• Los pacientes en remisión de la psicosis
tienen trastornos cognoscitivos
persistentes
• Los trastornos cognoscitivos son más
severos en pacientes con evolución
funcional más pobre
 TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
EN LA ESQUIZOFRENIA
EVOLUCION

• Los pacientes nunca tratados con

neurolépticos tienen déficit
cognoscitivos, sugiriendo que los
neurolépticos no causan el trastorno
• La terapia electroconvulsiva, coma
insulínico y leucotomía no están
asociados con peor rendimiento
cognoscitivo
 TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
EN LA ESQUIZOFRENIA
PERFIL

• Es común que los pacientes con

esquizofrenia tengan déficit en
diferentes aspectos del
funcionamiento cognoscitivo. Se trata
de un déficit global
• A pesar del déficit global, pueden
identificarse algunos perfiles de
funcionamiento
 TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
EN LA ESQUIZOFRENIA
PERFIL

• Los pacientes esquizofrénicos a

menudo tienen discrepancias
importantes entre medidas de CI y
memoria (hasta un 40%)
• El funcionamiento académico pre-
mórbido a menudo está preservado, en
un nivel consistente con la educación
alcanzada
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN
LA ESQUIZOFRENIA
ALTERACIONES SEVERAS:
• APRENDIZAJE SERIADO
• FUNCIONES EJECUTIVAS
• VIGILANCIA
• VELOCIDAD MOTORA
• FLUIDEZ VERBAL
ALTERACIONES MODERADAS
• ATENCION
• EVOCACION RETARDADA
• HABILIDADES VISOMOTORAS
• MEMORIA INMEDIATA
• MEMORIA DE TRABAJO
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN
LA ESQUIZOFRENIA

ALTERACIONES LEVES
• HABILIDADES PERCEPTUALES
• MEMORIA DE RECONOCIMIENTO
• NOMINALIDAD
ALTERACIONES MINIMAS
• RECONOCIMIENTO NOMINAL POR
LECTURA
• MEMORIA DE LARGO PLAZO
 TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
EN LA ESQUIZOFRENIA
IMPLICACIONES

• El trastorno cognoscitivo en la esquizofrenia

es posiblemente el síntoma más común
• El trastorno cognoscitivo no es
consecuencia de otros síntomas de la
enfermedad
• El trastorno cognoscitivo se correlaciona
estrechamente con la evolución funcional
• El trastorno cognoscitivo tiene una
gradiente de severidad e importancia
ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA
DIAGNOSTICA
„ Concepto de esquizofrenia
„ Los síntomas de la esquizofrenia
„ Métodos diagnósticos y plan AUGE
„ Pronóstico de la esquizofrenia
„ Pródromos de la esquizofrenia
„ Abordaje terapéutico de la esquizofrenia
„ Conclusiones
METODOS DIAGNOSTICOS

„ Dos entrevistas clínicas por psiquiatra,

criterios CIE-10
„ Grado de discapacidad (versión CIE-10)
„ Problemas psicosociales y ambientales (CIE-
10)
„ Exámenes de laboratorio
„ Pruebas psicométricas, de acuerdo a
situación clínica
ESCALAS

„ Escala de síntomas positivos y negativos

para esquizofrenia (PANSS)
„ Escala de evaluación de la actividad global
(GAF)
„ Escala de impresión clínica global (CGI)

Aplicación al inicio, a los 6 meses y luego

anualmente
ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA
DIAGNOSTICA
„ Concepto de esquizofrenia
„ Los síntomas de la esquizofrenia
„ Métodos diagnósticos y plan AUGE
„ Pronóstico de la esquizofrenia
„ Pródromos de la esquizofrenia
„ Abordaje terapéutico de la esquizofrenia
„ Conclusiones
FACTORES DE BUEN PRONOSTICO
PARA ESQUIZOFRENIA
„ Buen funcionamiento premórbido (relaciones, escuela, trabajo)
„ Buen sistema de soporte (familia, amigos, compañeros)
„ Historia familiar de enfermedad del ánimo y no de esquizofrenia
„ Mujer
„ Casado(a) (con matrimonio estable y apoyador)
„ Comienzo agudo con factores precipitantes (ej., algún estrés
intenso)
„ Edad de los primeros síntomas (mejor a mayor edad)
„ Psicosis sin síntomas negativos evidentes (ej., aislamiento
social, ambivalencia, abulia)
„ Sin historia de abuso importante de alcohol y drogas (el uso
ocasional es común)

Lauriello J et al. Focus 2004;vol.II(1):7-12

 FACTORES DE MAL PRONOSTICO
PARA ESQUIZOFRENIA
„ Comienzo insidioso
„ Hombre
„ Síntomas negativos
„ Alteraciones cognitivas
„ Abuso de sustancias
„ Si bien los síntomas afectivos han sido
considerados de buen pronóstico, los
síntomas depresivos se asocian más a suicidio
Lauriello J et al. Focus 2004;vol.II(1):7-12
ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA
DIAGNOSTICA
„ Concepto de esquizofrenia
„ Los síntomas de la esquizofrenia
„ Métodos diagnósticos y plan AUGE
„ Pronóstico de la esquizofrenia
„ Pródromos de la esquizofrenia
„ Abordaje terapéutico de la esquizofrenia
„ Conclusiones
 MANIFESTACIONES QUE
PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO
Manifestaciones inespecíficas (más precoces):
1. Ansiedad (86%)
2. Irritabilidad (86%)
3. Estado de ánimo depresivo (76%)
4. Aislamiento social (71%)
5. Baja energía (62%)
Formas atenuadas de síntomas psicóticos (más tardías):
1. Desconfianza (71%)
2. Alteraciones perceptivas (62%)
3. Estado de ánimo delirante (62%)
Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303
 PRODROMO: FISIOPATOLOGIA Y
PSICOPATOLOGIA
„ Crecimiento ventrículos cerebrales, hallazgo
consistente pero inespecífico, en pródromo
„ Disminución de materia gris y de volumen del
hipocampo al progresar del pródromo a la
esquizofrenia
„ Declinación cognitiva, aislamiento social,
alteraciones de la atención, descuido de la
higiene, aplanamiento afectivo, síntomas
psicóticos intermitentes
White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380
PRODROMOS DE ESQUIZOFRENIA
APROXIMACION FENOMENOLOGICA
„ Conrad K: humor delirante
„ Roa A: desgano, desconcentración primaria

„ Störring GE: perplejidad

Un esquizofrénico refería:”Entonces llegó una señorita

con un coche de niño, y el niño tenía una gorrita”
(Bien; ¿qué tenía ello de particular?) “Y después
apareció un perro en la esquina y un hombre silbó”
(Bien; pero eso pasa todos los días; ¿qué era lo
importante?) “Y después llegaron dos muchachas
cogidas del brazo y un obrero con una escalera; era
sencillamente espantoso”. (Störring, 1944)
 PRODROMOS: TRATAMIENTO
„ No hay consenso respecto al tratamiento
farmacológico en esta etapa
„ Mejor resultado de los antipsicóticos a menor
duración de la psicosis
„ Menor transición desde el pródromo a la psicosis con
los antipsicóticos
„ Exitoso empleo de antidepresivos, estabilizadores del
ánimo y ansiolíticos para los síntomas prodrómicos
„ Eficacia de la terapia cognitiva, psicoeducación y
manejo de crisis para paciente y familia

White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380

ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA
DIAGNOSTICA
„ Concepto de esquizofrenia
„ Los síntomas de la esquizofrenia
„ Métodos diagnósticos y plan AUGE
„ Pronóstico de la esquizofrenia
„ Pródromos de la esquizofrenia
„ Abordaje terapéutico de la esquizofrenia
„ Conclusiones
INTERVENCIONES

„ Fase aguda
„ Fase de recuperación
„ Fase de integración social

„ Tratamiento ambulatorio
„ Hospitalización diurna
„ Hospitalización completa
ANTIPSICOTICOS DE NUEVA
GENERACION
„ AMISULPRIDE
„ ARIPIPRAZOL
„ CLOZAPINA
„ OLANZAPINA
„ QUETIAPINA
„ RISPERIDONA
„ SERTINDOL
„ ZIPRASIDONA
„ ZOTEPINA
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS:
SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD
(Modificado de Casey D, 2002)

SEP/ Disquin. Prolact. QTc Peso Dislipid. Diabetes

Acatisia Tardía Mellitus
Típicos ++++ +++ +++ + / +++ + / ++ + / ++ +

Clozap. - /+ -/+ -/+ - + +++ +++ +++

Risp. + / +++ - / + +++ - + + + +

Olanz. - + - + - + - + +++ +++ +++

Quetiap. - + - + - + - + + ++ +

Zipras. - + -/+ - + - + - + - + - +

Aripipr. - + ? - + - + - + - + - +
ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA
DIAGNOSTICA
„ Concepto de esquizofrenia
„ Los síntomas de la esquizofrenia
„ Métodos diagnósticos y plan AUGE
„ Pronóstico de la esquizofrenia
„ Pródromos de la esquizofrenia
„ Abordaje terapéutico de la esquizofrenia
„ Conclusiones
CONCLUSIONES
„ La esquizofrenia es una enfermedad que
aparece generalmente en la adolescencia y su
curso habitualmente es crónico y deteriorante
„ Se caracteriza por la presencia de síntomas
positivos (delirio, alucinaciones, catatonía),
negativos (abulia, aplanamiento afectivo,
retraimiento social), afectivos y cognitivos
„ Los pródromos suelen ser inespecíficos, los
antecedentes familiares de esquizofrenia y la
baja de rendimientos son orientadoras
CONCLUSIONES
„ El tratamiento debe iniciarse lo más
precozmente posible, lo que mejora el
pronóstico de la enfermedad
„ Los antipsicóticos de nueva generación son
los medicamentos de elección. Estos
fármacos difieren en el perfil terapéutico y en
los efectos secundarios
„ Deben acompañarse de medidas de
rehabilitación y de reinserción social
Louis Wain (1860-1939)
MUCHAS GRACIAS