SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

nama :
tempat/tgl.lahir :
alamat :
pekerjaan :
instansi asal :

sehubungan dengan pelaksanaan pelatihan / pendidikan / peningkatan kompetensi sebagai

berikut:
bidang pendidikan/pelatihan :
lama pendidikan/pelatihan : ………. terhitung sejak …………. sampai dengan …………..
instansi pendidikan/pelatihan : Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
alamat instansi : Jalan Let. Jen. S.Parman Kav.87 Jakarta 11420

dengan ini Saya menyatakan sebagai berikut:

1. Hanya mengikuti program pendidikan/pelatihan serta bekerja di Rumah Sakit Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita.
2. Menjamin segala dokumen yang diberikan ke Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita adalah dokumen yang benar.
3. Mengikuti segala ketentuan maupun tata tertib yang berlaku selama mengikuti
pendidikan/pelatihan.
4. Menjaga kerahasiaan yang berhubungan dengan pasien, Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh
Darah Harapan Kita dan pegawai.
5. Memiliki asuransi kesehatan baik BPJS Kesehatan maupun asuransi komersial lainnya.
6. Memiliki asuransi profesi.
7. Memahami resiko selama mengikuti pendidikan/pelatihan seperti dapat tertular penyakit
infeksi maupun lainnya dan akan berupaya sekuat tenaga untuk menghindarinya.
8. Berkomitmen menyelesaikan pendidikan/pelatihan sesuai jangka waktu yang ditetapkan.
9. Telah mendapatkan persetujuan dari instansi tempat bekerja serta izin dari keluarga untuk
melaksanakan pendidikan/pelatihan.
10. Menanggung penuh segala resiko yang timbul selama mengikuti pendidikan/pelatihan dan
membebaskan Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita dari segala tuntutan
yang timbul akibat kelalaian pribadi.
11. Bersedia diberhentikan dari kegiatan pendidikan/pelatihan apabila dikemudian hari ditemukan
adanya pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku dan tidak menuntut pemenuhan hak
apapun dari Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, ……………
Mengetahui
Keluarga / Instansi Asal* Yang membuat pernyataan,

(materai )

(…………………………..) (…………………………..)

*
bagi peserta didik yang berasal dari suatu instansi wajib diketahui oleh pimpinan instansi dan dibubuhi stempel instansi.
bagi peserta didik yang membayar secara pribadi wajib diketahui oleh keluarga inti (ayah/ibu/anak).