FORM C – 24.

2
No : 1.6.3/ITATS/FORM/SPM/C-24.2
Tanggal Terbit : 15 September 2021
Revisi : 00

KEMAJUAN PENYELESAIAN
PROPOSAL TESIS/SKRIPSI/TUGAS AKHIR *)
Nama / NPM : Panji Kusumo Priatmojo / 01.2015.1.04939
Judul : Analisis Perbandingan Perkerasan Kaku pada JL. Gedangan –
Tesis/Skripsi/Tugas Akhir *) Masangan Wetan, Sidoarjo dengan metode Bina Marga Pd T-14-
2003 dan MDPJ 2017 nomor 04/SE/Db/2017
Dosen Pembimbing : Kurnia Hadi Putra, S.Pd., MT.

Tanda Tangan
No Tanggal Catatan Pembimbing
Pembimbing

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk, Sistem Informasi,
Magister Teknik Industri, Magister Teknik Lingkungan
 8

10

11

12

13

14

15

16

17

*) Keterangan :
Coret yang Tidak Perlu

Dokumen internal: Nomor Dokumen No Tanggal Halaman

Penggandaan dan Revisi Terbit
distribusi dokumen
manajemen ini harus
seiijin Ketua Jurusan
 FORM C – 24.3
No : 1.6.3/ITATS/FORM/SPM/C-24.3
Tanggal Terbit : 15 September 2021
Revisi : 00

PENDAFTARAN SIDANG PROPOSAL

TESIS/SKRIPSI/TUGAS AKHIR *)

Nama / NPM : Panji Kusumo Priatmojo / 01.2015.1.04939

Fakultas : Teknik
Jurusan : Sipil
Alamat di Surabaya : -

No Telp / HP : 089606014019
Alamat Orang Tua : Perumahan Gebang Raya AC-33, RT021/ RW 006,
Kel.Gebang, SIDOARJO
No Telp Orang Tua : 085649490960
Judul Proposal : Analisis Perbandingan Perkerasan Kaku pada JL. Gedangan –
Tesis/Skripsi/Tugas Akhir *) Masangan Wetan, Sidoarjo dengan metode Bina Marga Pd T-
14-2003 dan MDPJ 2017 nomor 04/SE/Db/2017
Dosen Pembimbing : Kurnia Hadi Putra, S.Pd., MT.

Mengetahui, Surabaya,
Koordinator Skripsi Peserta Sidang

(Dyan Eka Nurhayati, S.T.,M.T.) (Panji Kusumo Priatmojo)

NIP.213180 NPM. 01.2015.1.04939

*) Keterangan :
Coret yang tidak perlu.

Catatan :
Tidak
No. Persyaratan Memenuhi Catatan
Memenuhi
1
2
3
4
5
….

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk, Sistem Informasi,
Magister Teknik Industri, Magister Teknik Lingkungan
 FORM C – 24.4
No : 1.6.3/ITATS/FORM/SPM/C-24.4
Tanggal Terbit : 15 September 2021
Revisi : 00

PERSETUJUAN SIDANG
PROPOSAL TESIS/SKRIPSI/TUGAS AKHIR *)

Nama / NPM : Panji Kusumo Priatmojo

Fakultas : Teknik
Jurusan : Sipil
Alamat di Surabaya : -

No Telp / HP : 089606014019
Alamat Orang Tua : Perumahan Gebang Raya AC-33, RT021/ RW 006,
Kel.Gebang, SIDOARJO

No Telp Orang Tua : 085649490960

Judul : Analisis Perbandingan Perkerasan Kaku pada JL. Gedangan –
Tesis/Skripsi/Tugas Akhir *) Masangan Wetan, Sidoarjo dengan metode Bina Marga Pd T-
14-2003 dan MDPJ 2017 nomor 04/SE/Db/2017

Disetujui / Belum Disetujui **) oleh Dosen Pembimbing untuk dapat maju Sidang Proposal
Tesis/Skripsi/Tugas Akhir *)

Surabaya,
Dosen Pembimbing I/II

(Kurnia Hadi Putra, S.Pd., MT.)

NIP. 1 5 3 1 0 4

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi oleh Dosen Pembimbing.

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk, Sistem Informasi,
Magister Teknik Industri, Magister Teknik Lingkungan
 Form S.QA1
QA MENGAMBIL PROPOSAL SKRIPSI

Nama Mahasiswa : Panji Kusumo Priatmojo

NPM Mahasiswa : 01.2015.1.04939
Judul Tugas Akhir : Analisis Perbandingan Perkerasan Kaku pada JL. Gedangan
– Masangan Wetan, Sidoarjo dengan metode Bina Marga Pd
T-14-2003 dan MDPJ 2017 nomor 04/SE/Db/2017

Pembimbing Utama : Kurnia Hadi Putra, S.Pd., MT.

Persyaratan mengambil form S.1

No Tidak
Syarat Memenuhi Keterangan
Memenuhi
1
Lulus tahap persiapan IPTP=…….
2 Telah menempuh 100 sks dengan
Menempuh…...sks
nilai minimal C
3
Nilai semua praktikum min C Nilai……….
4
Proposal diterima
Cek Plagiasi Proposal
5
(Tervalidasi)
Kesimpulan: diterima/ ditolak mengambil proposal skripsi form S.1
Persyaratan untuk mengambil form S.2

No Syarat Memenuhi Tidak Keterangan

Memenuhi
1 Persetujuan Dosen pembimbing Form S.1
2 Telah membayar biaya Foto copy tanda
bimbingan skripsi pembayaran

3 Untuk perpanjangan, telah Foto copy tanda

membayar biaya perpanjangan pembayaran
bimbingan skripsi

Kesimpulan: diterima/ ditolak mengambil skripsi form S.2

Koordinator Skripsi

Dyan Eka Nurhayati, S.T.,M.T

Nip. 2 1 3 1 8 0
Catatan:
DHS, form S.QA1, form S.1, Copy bukti pembayaran bimbingan skripsi diarsip oleh petugas pada saat
mengambil form

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk, Sistem Informasi,
Magister Teknik Industri, Magister Teknik Lingkungan