Surat Permohonan

Rekomendasi PDGI Cab.Kab Pasuruan

Kepada :

Yth. Ketua PDGI Cab.Kab Pasuruan

di Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Rizka Desy Rahayu

Alamat rumah : Perumahan Kirana Candi A 12a KOTA PASURUAN

Telp/hp : 0812-5260-7629

Mengajukan Permohonan Surat Rekomendasi PDGI Cabang Kab Pasuruan untuk

dipergunakan pembuatan SIP di :

KABUPATEN PASURUAN
Alamat Praktek :
Dusun Karangsentul RT. 01 RW. 01 No. 01
Kec. Gondangwetan Kabupaten Pasuruan
Bersama ini ,saya sertakan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy KTP
4. Foto copy KTA
5. Pas Foto 1 lembar (4x6)
6. Surat Pengantar Praktek (bagi anggota tamu)

Demikian Surat Permohonan Rekomendasi PDGI ini saya buat, atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum ,Wr.Wb.

Pasuruan , 28 Desember 2021

(drg. Rizka Desy Rahayu)