SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI VOLUNTEER/RELAWAN BWA

UNTUK MENYALURKAN AL QUR’AN WAKAF

Bismillahirrohmanirrohiim
Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Agung Prisatia Permana

Nomor Handphone (WA) : 083817572594
Nama Yayasan /
Organisasi / Lembaga : Madrasah Jami Al-Rosyad
Alamat Lembaga : Kp. Lengkong Kaler RW 02 Desa Samarang Kecamatan
Samarang Kabupaten Garut, Jawa Barat.

1. Menyatakan bersedia menjadi kepanjangan tangan dari BWA dalam melakukan

distribusi Al Qur’an wakaf dari para wakif yang sudah menyerahkannya ke BWA. Al
Qur’an tersebut akan didistribusikan ke:

LOKASI TUJUAN TUJUAN/MAKSUD JUMLAH

PENGIRIMAN DARI PERMINTAAN ALQURAN (PCS)
ALQUR’AN AL QUR’AN WAKAF
Alamat: Untuk sarana No JENIS BANTUAN JUMLAH
penunjang
Masjid Jami Al- pendidikan belajar 1 Mushaf Al-Qur’an 150 Buah
Rosyad mengajar al-quran di 2. Al-Qur’an dan 100 Buah
lingkungan masjid Terjemahan
Kp. Lengkong Kaler jami Al-Rosyad.
RW 02 Desa 3. Juz Amma dan Iqro 100 Buah
Samarang Total 350 Buah
Kecamatan
Samarang
Kabupaten Garut,
Jawa Barat.

No Hp penerima:
083817572594
(WA)
081220238416
(Mobile)
 2. Menyatakan sanggup untuk memberikan laporan penyaluran/distribusinya kepada
BWA. (formulir pelaporan distribusi: https://forms.gle/4moVsciMSRuoSdiz9 )
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 3 Desember 2020

Ketua DKM Masjid Al -

Den i Kusdinar