Kasus Seminar Picu

KASUS SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R

DENGAN DIAGNOSA “GAGAL NAFAS” DI RUANG PICU
RSUD GUNUNG JATI CIREBON
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Program Profesi Ners
Mata Kuliah Gawat Darurat
Disusun Oleh :
Kelompok 2
1. Amanah Solikhatun NIM R2104150

2. Ayu Nurmandini NIM R210415013
3. Cecep Hendrik NIM R210415014
4. Frida Fairuziyah NIM R2104150
5. Nasito NIM R2104150
6. Nurlela NIM R2104150
7. Rindi Yani NIM R2104150
8. Riski Ramadita NIM R2104150
YAYASAN INDRA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) INDRAMAYU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INDRAMAYU
2022
KATA PENGANTAR
Bismillahhirohmanirrohim,
Dengan mengucap syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
Rahmat dan Hidayah-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada An. M dengan diagnosa
Gagal Napas Keperawatan di Ruang Manalagi 2 RSUD Kabupaten Indramayu”
Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini memiliki kekurangan
dan jauh dari kesempurnaan. Untuk itu, diperlukan kritik dan saran yang bersifat
membangun sangat diharapkan dalam rangka perbaikan dan kesempurnaan.
Penulis menyadari bahwa dalam menyelesaikan makalah ini, tidak lepas
dari dorongan dan bantuan berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terima
kasih kepada :
1. Drs. H. Turmin, B.Sc, selaku Ketua Pengurus Yayasan Indra Husada
Indramayu.
2. Muhammad Saefulloh, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Ketua STIKes
Indramayu.
3. Wiwin Nur Aeni, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Ketua Prodi Profesi Ners
STIKes Indramayu.
4. Seluruh dosen dan staff karyawan STIKes Indramayu.
5. Pembimbing klinik/Clinical Instrukture (CI) RSUD Kabupaten
Indramayu
6. Rekan – rekan seperjuangan program studi profesi ners angkatan XV
Makalah ini disusun sebagai syarat untuk memenuhi “Tugas Mata Kuliah
Keperawatan Medikal Bedah”. Dengan harapan dapat menambah wawasan dan
pengetahuan para pembaca sehingga Insya Allah dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Indramayu, 08 Februari 2022
Penyusun
i
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR....................................................................................
DAFTAR ISI ..................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................
B. Tujuan Penulisan..............................................................................
C. Manfaat Penulisan............................................................................
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Anatomi Fisiologi.............................................................................
B. Pengertian ........................................................................................
C. Etiologi ............................................................................................
D. Patofisiologi ....................................................................................
E. Manifestasi Klinis ...........................................................................
F. Komplikasi ......................................................................................
G. Penatalaksanaan Medis....................................................................
H. Pengkajian .......................................................................................
I. Pemeriksaan Penunjang...................................................................
J. Informasi Tambahan........................................................................
K. Analisa Data.....................................................................................
L. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas.......................................
M. Intervensi Keperawatan....................................................................
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian .......................................................................................
B. Pemeriksaan Laboratorium..............................................................
C. Program Pengobatan .......................................................................
D. Analisa Data ....................................................................................
E. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas.......................................
F. Perencanaan/Intervensi Keperawatan..............................................
G. Implementasi Keperawatan..............................................................
H. Catatan Perkembangan.....................................................................
BAB IV PEMBAHASAN
ii
A. Diagnosa Keperawatan .................................................................
B. Analisa Pengkajian .......................................................................
C. Analisa Diagnosa Keperawatan ....................................................
D. Analisa Tindakan Keperawatan.....................................................
BAB V PENUTUP
A. Simpulan........................................................................................
B. Saran..............................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR GAMBAR
iii
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gagal nafas merupakan salah satu kondisi kritis yang diartikan

sebagai ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan
homeostasis oksigen dan karbondioksida. Fungsi jalan nafas terutama
sebagai fungsi ventilasi dan fungsi respirasi. Kasus gagal nafas akan
terjadi kelainan fungsi obstruksi maupun fungsi refriktif, akan tetapi dalam
keilmuan keperawatan kritis yang menjadi penilaian utama adalah defek
pertukaran gas di dalam unit paru, antara lain kelainan difusi dan kelainan
ventilasi perfusi. Kedua kelainan ini umumnya menimbulkan penurunan
PaO2, peninggian PaCO2 dan penurunan pH yang dapat menimbulkan
komplikasi pada organ lainnya (Tabrani, 2010).
Secara teoritis tekanan oksigen di alveolus (PaO 2) sama dengan

tekanan oksigen pada saat inspirasi (PiO2) dikurangi dengan tekanan CO2
dalam arteri (PaCO2) dan dibagi dengan R (rasio pertukaran respirasi).
Rentang nilai standar PaO2 yaitu antara 80–100 mmHg sedangkan
rentang nilai standar PCO2 yaitu antara 35–45 mmHg. Kasus gagal nafas
akan dijumpai tekanan oksigen arteri kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia)
dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg
(Hiperkapnia). Umumnya penyakit ini di tentukan oleh adanya kriteria
PaO2< 60% mmHg, PaCO2> 50 mmHg, serta adanya perubahan pada PH
< 7,35 atau > 7,45. HCO 3< 20, BE < -2,5 dan saturasi osksigen < 90 %
(Tabrani, 2010).
Tanda-tanda lain yang dapat ditemukan pada pasien yang

mengalami kegagalan pernafasan antara lain: Frekuensi pernafasan > 30
x/menit atau < 10 x/menit, nafas pendek/cepat dan dangkal/cuping hidung,
menggunakan otot bantu pernafasan, adanya wheezing, ronchi pada
auskultasi. Batuk terdengar produktif tetapi sekret sulit dikeluarkan,
4
pengembangan dada tidak simetris, ekspirasi memanjang, mudah capek,
sesak nafas saat beraktifitas, takhikardi atau bradikardi, tekanan darah
dapat meningkat/menurun, pucat/dingin, sianosis pada kedua ekstermitas
(Sherina, 2010).
Prevalensi gagal nafas di Indonesia tidak tercatat dengan jelas.

Kejadian gagal nafas menempati peringkat sepuluh penyebab kematian di
rumah sakit yaitu sebesar 5.1% pada tahun 2017 berdasarkan data
peringkat sepuluh penyakit tidak menular (PTM) pada tahun 2017
(Riskesda, 2017).
Kasus dengan gagal nafas harus dilakukan pemasangan

endotracheal tube (ETT). Intubasi endotrakeal merupakan "gold standard"
untuk penanganan jalan nafas. Prosedur ini dapat dilakukan pada sejumlah
kasus pasien yang mengalami penyumbatan jalan nafas, kehilangan reflek
proteksi, menjaga paru-paru dari sekret agar tidak terjadi aspirasi dan
pada segala jenis gagal nafas (Sundana, 2014). Intubasi endotracheal tube
(ETT) dapat dilakukan melalui hidung ataupun mulut. Masing-masing cara
memberikan keuntungan tersendiri sebagai contoh bahwa melalui hidung
lebih baik dilakukan pada pasien yang masih sadar dan kooperatif,
sedangkan melalui mulut dilakukan pada pasien yang mengalami koma,
tidak kooperatif dan ketika kegawatan intubasi dibutuhkan pada pasien
yang mengalami cardic arrest (Sundana, 2014).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien gagal

napas di Ruang PICU RSD Gunung Jati Cirebon.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada An.M yang mengalami Gagal napas di
Ruang PICU RSD Gunung Jati Cirebon
b. Menyusun Analisa data dan Diagnosis keperawatan menurut Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) pada An. M yang mengalami Gagal
5
napas di Ruang PICU RSD Gunung Jati Cirebon
c. Menyusun perencanaan keperawatan serta luaran keperawatan
menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dan Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI) pada An. M yang mengalami Gagal napas di
d. Melaksanakan Tindakan keperawatan pada An. M yang mengalami
Gagal napas di Ruang PICU RSD Gunung Jati Cirebon
e. Melakukan evaluasi pada An. M yang mengalami Gagal napas di
f. Melakukan dokumentasi pada An. M yang mengalami Gagal napas di
C. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Merupakan kegunaan hasil studi kasus, ini adalah untuk
pengembangan Asuhan Keperawatan sesuai dengan standar Diagnosis
keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dengan
Diagnosis Gagal napas di RSD Gunung Jati Cirebon
2. Manfaat Praktis
a. Rumah Sakit
Diharapkan hasil penulisan ini sebagai bahan pertimbangan oleh
para pelaksana program dalam meningkatkan upaya di bidang Kesehatan
khususnya perawatan pada pasien Gagal napas
b. Bagi Institusi
Sebagai sarana mengaplikasikan mata kuliah Keperawatan Gawat
Darurat (GADAR) berkaitan dengan ilmu penyakit Gagal Napas di Ruang
PICU RSD Gunung Jati Cirebon
c. Institusi Pendidikan
Sebagai sarana mengaplikasikan mata kuliah Keperawatan Gawat
darurat (GADAR) berkaitan dengan ilmu penyakit Gagal Napas di Ruang
6
PICU RSD Gunung Jati Cirebon
7
BAB II
TINJAUAN TEORI
1. DEFINISI
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida
(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau
perfusi (Susan, 2007). Gagal nafas adalah ketidakmampuan tubuh dalam
mempertahankan tekanan parsial normal O2 dan atau CO2 didalam darah. Gagal
nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen
dan karbondioksida, sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi
metabolisme tubuh. Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh
gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida, sehingga sistem pernafasan
tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh. Kegagalan pernafasan adalah
pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia
(peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis. Ventilator adalah
suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi
untuk mempetahankan oksigenasi.
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran oksigen dan karbondioksida yang dapat mengakibatkan gangguan
pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2009). Gagal napas merupakan
kondisi di mana kadar oksigen yang masuk ke dalam darah melalui paru sangat
rendah. Sementara itu, untuk bekerja dengan baik, organ tubuh seperti jantung
dan otak memerlukan darah yang kaya oksigen. Tak hanya itu, gagal napas juga
terjadi lantaran kadar karbon dioksida dalam darah lebih tinggi dari pada kadar
oksigen. Gagal napas terjadi karena adanya kegagalan dalam proses pertukaran
oksigen dan karbon dioksida di kantung-kantung udara kecil di paru-paru
(alveoli), atau ketidakmampuan paru-paru untuk melakukan tugas dalam proses
pertukaran gas. Pertukaran gas yang dimaksud adalah mengirim oksigen dari
udara yang dihirup ke dalam darah dan menyingkirkan karbon dioksida dari
darah ketika mengembuskan napas. Gagal napas juga dapat disebabkan oleh
gangguan pada pusat pernapasan di otak, atau pun kegagalan otot-otot pernapasan
untuk mengembangkan paru-paru.
8
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam
paru- paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan
karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen
kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida
lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2010).
2. Klasifikasi
a. Gagal nafas akut
Gagal nafas yang timbul pada pasien yang paru-parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
b. Gagal nafas kronis
Terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik,
emfisema dan penyakit paru hitam.
3. Etiologi
a. Kelainan di luar paru-paru
1) Penekanan pusat pernapasan
a) Takar lajak obat (sedative, narkotik)
b) Trauma atau infark selebral
c) Poliomyelitis bulbar
d) Ensefalitis
2) Kelainan neuromuscular
a) Trauma medulaspinalis servikalis
b) Sindroma guilainbare
c) Sklerosis amiotropik lateral
d) Miastenia gravis
e) Distrofi otot
3) Kelainan Pleura dan Dinding Dada
a) Cedera dada (fraktur iga multiple)
b) Pneumotoraks tension
9
c) Efusi leura
d) Kifoskoliosis (paru-paru abnormal)
e) Obesitas: sindrom Pickwick
b. Kelainan Intrinsic Paru-Paru
1) Kelainan Obstruksi Difus
a) Emfisema, Bronchitis Kronis (PPOM)
b) Asma, Status asmatikus
c) Fibrosis kistik
2) Kelainan Restriktif Difus
a) Fibrosis interstisial akibat berbagai penyebab (seperti silica, debu batu
barah)
b) Sarkoidosis
c) Scleroderma
d) Edema paru-paru
e) Kardiogenik
f) Nonkardiogenik (ARDS)
g) Atelektasis
h) Pneumoni yang terkonsolidasi
3) Kelainan Vaskuler Paru-Paru
a) Emboli paru-paru
4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari gagal nafas sebagai berikut :
a. Gagal nafas total
b. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan
c. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela
iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
d. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan
e. Gagal nafas parsial
10
f. Terdenganr suara nafas tambahan gurgling, snoring, dan wheezing
11
g. Ada retraksi dada
h. Hiperkapnia, yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
i. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun)
5. Patofisiologi
Indikator gagal nafas adalah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari 20x/mnt tindakan yang dilakukan
memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul
kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Penyebab terpenting dari gagal nafas adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan
terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi,
cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia
mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi
lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan
tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan
atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiod. Penemonia atau dengan penyakit
paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.
12
6. Komplikasi
a. Paru: emboli paru, fibrosis dan komplikasi sekunder penggunaan
ventilator (seperti, emfisema kutis dan pneumothoraks).
b. Jantung: cor pulmonale, hipotensi, penurunan kardiak output,
aritmia, perikarditis dan infark miokard akut.
c. Gastrointestinal: perdarahan, distensi lambung, ileus
paralitik , diare dan pneumoperitoneum.
Stress ulcer sering timbul pada gagal napas.
13
d. Polisitemia (dikarenakan hipoksemia yang lama sehingga sumsum
tulang memproduksi eritrosit, dan terjadilah peningkatan eritrosit yang
usianya kurang dari normal).
e. Infeksi nosokomial: pneumonia, infeksi saluran kemih, sepsis.
f. Ginjal: gagal ginjal akut dan ketidaknormalan elektrolit asam basa.
14
g. Nutrisi: malnutrisi dan komplikasi yang berhubungan dengan
pemberian nutrisi enteral dan parenteral (Alvin Kosasih, 2008).
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Analisis gas darah (pH meningkat, HCO3- meningkat, PaCO2 meningkat,
PaO2 menurun) dan kadar elektrolit (kalium).
2) Pemeriksaan darah lengkap : anemia bisa menyebabkan hipoksia
jaringan, polisitemia bisa trejadi bila hipoksia tidak diobati dengan cepa.
3) Fungsi ginjal dan hati: untuk mencari etiologi atau identifikasi
komplikasi yang berhubungan dengan gagal napas.
4) Serum kreatininin kinase dan troponin1: untuk menyingkirkan infark
miokard akut.
b. Radiologi:
1) Rontgen toraks membantu mengidentifikasi kemungkinan penyebab
gagal nafas seperti atelektasis dan pneumoni.
2) EKG dan Ekokardiografi : Jika gagal napas akut disebabkan olehcardiac.
3) Uji faal paru : sangat berguna untuk evaluasi gagal napas kronik
(volume tidal < 500ml, FVC (kapasitas vital paksa) menurun,ventilasi
semenit (Ve) menurun (Lewis, 2011).
8. Penatalaksanaan Medis
a. Pemberian O2 yang adekuat dengan meningkatkan fraksi O2 akan
memperbaiki PaO2, sampai sekitar 60-80 mmHg cukup untuk oksigenasi
jaringan dan pecegahan hipertensi pulmonal akibat hipoksemia yang
terjadi. Pemberian FiO2<40% menggunakan kanul nasal atau masker.
Pemberian O2 yang berlebihan akan memperberat keadaan
hiperkapnia.Menurunkan kebutuhan oksigen dengan memperbaiki dan
15
mengobati febris, agitasi, infeksi, sepsis dll usahakan Hb sekitar 10-12g/dl.
b. Dapat digunakan tekanan positif seperti CPAP, BiPAP, dan PEEP.
Perbaiki elektrolit, balance
16
c. Atasi atau cegah terjadinya atelektasis, overload cairan, bronkospasme,
sekret trakeobronkial yang meningkat, dan infeksi.
d. Kortikosteroid jangan digunakan secara rutin. Kortikosteroid
Metilpretmisolon bisa digunakan bersamaan dengan bronkodilator ketika
terjadi bronkospasme dan inflamasi. Ketika penggunaan IV kortikoteroid
mempunyai reaksi onset cepat. Kortikosteroid dengan inhalasi
memerlukan 4-5 hari untuk efek optimal terapy dan tidak digunakan untuk
gagal napas akut. Hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan IV
kortikosteroid, Monitor tingkat kalium yang memperburuk hipokalemia
yang disebabkan diuretik. Penggunaan jangka panjang menyebabkan
insufisiensi adrenalin.
e. Perubahan posisi dari posisi tiduran menjadi posisi tegak meningkatkan
volume paru yang ekuivalan dengan 5-12 cm H2O PEEP.
f. Drainase sekret trakeobronkial yang kental dilakukan dengan
pemberian mukolitik, hidrasi cukup, humidifikasi udara yang dihirup,
perkusi, vibrasi dada dan latihan batuk yang efektif.
g. Pemberian antibiotika untuk mengatasi infeksi.
h. Bronkodilator diberikan apabila timbul bronkospasme.
i. Penggunaan intubasi dan ventilator apabila terjadi asidemia,
ipoksemia dan disfungsi sirkulasi yang prospektif (Lewis, 2011).
9. Pengkajian
a. Airway
1) Peningkatan sekresi pernapasan
2) Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
b. Breathing
1) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, retraksi.
2) Menggunakan otot aksesori pernapasan
17
3) Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
c. Circulation
18
1) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
2) Sakit kepala
3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau
mental, mengantuk
4) Papiledema
5) Penurunan haluaran urine
d. Pemeriksaan fisik
1) System pernafasaan
Inpeksi : kembang kembis dada dan jalan nafasnya
Palpasi : simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan
pernafasaan tertinggal Perkusi : suara nafas ( sonor, hipersonor
atau pekak)
Auskultasi : suara abnormal (wheezing dan ronchi)
2) System Kardiovaskuler
Inspeksi : adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari
daerah trauma Palpasi : bagaimana mengenai kulit, suhu daerah
akral
Auskultasi : suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah
denyut jantung paradok
3) System neurologis
Inpeksi : gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala
Palpasi : kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak.
Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan
Glasgow Coma Scale
e. Pemeriksaan sekunder
1) Aktifitas
Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola
hidup menetap. Tanda : takikardi, dispnea pada istirahat
atau aktifitas
2) Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,
masalah tekanan darah, diabetes mellitus, gagal nafas.
19
Tanda : tekanan darah dapat normal / naik / turun,
perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri, nadi
dapat normal , penuh atau tidak kuat
20
atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak
teratus (disritmia), bunyi jantung ekstra S3 atau S4 mungkin
menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain
ventrikel, bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung,
irama jantung dapat teratur atau tidak teratur, edema, pucat atau sianosis,
kuku datar , pada membran mukossa atau bibir.
3) Eliminasi
Tanda : bunyi usus menurun.
4) Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut
mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan,
khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga.
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak
mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma
nyeri.
5) Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering,
berkeringat, muntah, perubahan berat badan
6) Hygiene
Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan
7) Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun
(duduk atau istrahat Tanda : perubahan mental,
kelemahan
8) Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak
berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau
nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
9) Pernafasan:
Gejala : dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal, batuk
dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit
pernafasan kronis.
21
Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak / kuat,
pucat, sianosis, bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum.
10) Interkasi sosial
Gejala : stress, kesulitan koping dengan stressor yang ada
missal : penyakit, perawatan di RS
Tanda : kesulitan istirahat dengan tenang, respon terlalu emosi (
marah terus- menerus, takut ), menarik diri. (Doengoes, E. Marylinn.
2000)
ANALISA DATA
Data Senjang Pathway / Etiologi Masalah
Ds dan Do Keperawatan
Ds : Dispnea Respiratory Failure Gangguan
Do : - Penggunaan oto ventilisasi
bantu pernafasan Ekspirasi & Inspirasi tidak spontan
- Volume tidal adekuat
turun
- PCO2 Gangguan ventilasi
Meningkat (Hiperkarbia)
- PO2 Menurun
- SPO 2 Terpasang ventilator
menurun mekanik
Gangguan Ventilasi Spontan

Ds : - Paralesia Respiratory Failure Perfusi perifer
- Nyeri tidak efektif
ekstremitas Kurangnya suplai O2 ke otak
Do : - Pengisian kapiler
>3 detik Kurangnya suplai O2 ke
- Nadi perifer perifer
menurun atau
tidak teraba Perfusi perifer tidak efektik
- Akral teraba
1
dingin
- Warna kulit
pucat
- Turgor kulit
menurun
- Edema
Ds : - Dispnea Respiratory Failure Bersihan jalan
- Sulit bicara nafas tidak
- Ortopnea Edema mukosa sekkret yang efektif
Do : - Batuk tidak tebal
efektif
- Tidak mampu Bersihan jalan nafas tidak
batuk efektif
- Sputum
berlebih
- Mengi,
whezing dan
atau ronki
kering
- Meconium di
jalan napas
(pada
neonates)
- Gelisah
- Sianosis
- Bunyi napas
menurun
- Pola napas
berubah
Ds : - Menolak Respiratory failure Defisit
melakukan perawatan diri
perawatan diri Kurangnya suplai O2 ke otak
Do : - Tidak mampu
mandi, Berkurangnya aktivitas
2
mengenakan neuron otak
pakaian, makan,
ke toilet, berhias Penurunan kesadaran
secara mandiri
- Minat Ketidakmampuan mobilitas
melakukan
perawatan diri Ketidakmampuan memenuhi
kurang ADL
Defisit Perawatan diri

Ds : - Respiratory failure Resiko integritas
Do : - kulit
Kurangnya suplai O2 ke otak
Berkurangnya aktivitas
neuron otak
Penurunan kesadaran
Ketidakmampuan mobilitas
Penurunan pada titik-titik

tertentu di daerah tubuh,
dalam waktu yang lama
Kelembapan kulit,
vakularisasi, hipoksia
jaringan
Resiko kerusakan integritas

kulit
Ds : - Respiratory failure Resiko Aspirasi
Do : -
3
neuron otak
Penurunan kesadaran
Tidak terpantau dengan baik
Resiko Aspirasi
Ds : - Respiratory failure Resiko Cedera
Do : -
neuron otak
Penurunan kesadaran
Tidak terpantau dengan baik
Resiko jatuh
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan
nafaas d.d dipsnea, seputum berlebih
b. Ganguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi
perfusi d.d dipenea, PCO2meningkat
c. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan alirn arteri atau vena d.d
CRT> 3 detik
Diagnosa Kep Tujuan Rencana Rasional
4
Tindakan
Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen

nafas tindakan keperawatan jalan nafas
selama 3 x 24 jam
diharapkan bersihan O : monitor pola 1. Untuk
jalan nafas teratasi nafas dan mengetahui pola
yang dirasakan pasien sputum nafas dan
dengan kriteria hasil : (jumlah, warna, sputum
aroma)
Kriteria IR ER
hasil
2. Untuk
Batuk 3 5 T : pertahankan mempertahankan
efektif kepatenan jalan jalan nafas
nafas
Produksi 3 5
sputum
3. Untuk
E : anjurkan memenuhi cairan
mengi 3 5
asupan cairan
2000 ml/hari
4. Untuk
mengencerkan
K: kolaborasi sputum
pemberian
bronkodilator
Ganguan Setelah dilakukan O : monitor 1. untuk

pertukaran gas tindakan keperawatan pola nafas, mengetahui pola
monitor nafas dan
selama 3 x 24 jam
saturasi oksigen monitor saturasi
diharapkan ganguan oksigen
pertukara gas teratasi
dengan kriteria hasil :
2. Unntuk
Indicator IR ER menentukan
T : atur interval interval
5
Dipsnea 2 5 pemntauann pemantauan
respirasi sesuai respirasi
PCO2 2 5 kondisi pasien
3. untuk
PO2 2 5 mengetahui
tujuan dan
E : jelaskan
prosedur
tujuan dan
pemantauan
prosedur
pemantauan
4. Untuk
memenuhi
kebutuhan
K : Kolaborasi oksigen
pemberian
oksigen
Gangguan Setelah dilakukan Perawatan

perfusi perifer tindakan keperawatan sirkulasi
tidak efektif selama 3 x 24 jam
diharapkan ganguan O : priksa
1. Untuk
perfusi perifer tidak sirkulasi perifer mengetahui
efektif teratasi yang sirkulasi perifer
dengan kriteria hasil :
Indicator IR ER T : lakukan 2. Untuk

hidrasi memenuhi
Warna 3 5 balance cairan
kulit pucat pasien
E : anjurkan 3. Untuk
Edema 3 5 berhenti memperbaiki
perifer merokok prfusi
6
Kelemahan 3 5
otot
7
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan menjelaskan dan membahas mengenai asuhan
keperawatan pada An. M dengan gangguan sistem respirasi “gagal nafas” di ruang
PICU Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Cirebon.
A. PENGKAJIAN
Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun 4 bulan dirawat diruang PICU Rumah
Sakit Daerah Gunung Jati Cirebon. Pada tanggal 29 Januari 2022 pasien dibawa
oleh keluarga masuk ke IGD dengan keluhan kejang demam yang sudah
berlangsung selama 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluarga mengatakan
awalnya pasien demam selama 1 jam di rumah, sudah diberikan obat dan
dikompres air hangat namun demam tidak kunjung turun. Keluarga segera
membawa pasien ke puskesmas terdekat, disana pasien terus mengalami kejang
berulang hingga pasien mengalami penurunan kesadaran. Karena kondisi pasien
yang semakin memburuk, pasien dirujuk ke RSD Gunung Jati Cirebon.
Pada tanggal 31 Januari 2022 pukul 10.00 WIB dilakukan pengkajian.

Diperoleh data pasien kesadaran somnolen dengan E : 1, V : ETT, M : 3.
Berdasarkan hasil wawancara dengan keluarga, keluarga mengatakan pasien
mengalami penurunan kesadaran sudah 3 hari, pasien mengalami demam naik
turun suhu : 38,6°C, kulit teraba hangat.
Hasil pemeriksaan didapatkan data: keadaan umum pasien tampak lemah

dengan kesadaran somnolen dengan tanda-tanda vital HT : 150 x/menit, RR: 29
x/menit, SPO2 : 99%, suhu : 38,6°C. terpasang ventilator dengan mode / jenis
ventilator A/CVC, PEEP : 6, Respiratory rate : 30, Tidal volume : 105, FiO2 80%,
Tingger PS.
Pemeriksaan fisik didapatkan Sistem pernapasan : bentuk dada normal,

tampak sesk napas, pernapasan cepat dangkal, warna kulit sawo matang,
pergerakan dada simetris, tidak ada pembengkakan data, terdengar suara gurgling,
8
saturasi O2 98%. Sistem kardiovaskuler : konjungtiva ananemis, sclera
anikterik, mukosa bibir lembab, irama jantung regular, CRT 2 detik, kekuatan
nadi kuat, akral hangat. Sistem persyarafan : bentuk hidung normal, mata
simetris, reflek pupil terhadap cahaya cepat, wajah simetris. Sistem penglihatan :
bola mata simetris, sclera anikterik, pembengkakan pada mata tidak ada, edema
palpebral tidak. Sistem perkemihan: genetalia normal, distensi kandung kemih
tidak ada, terpasang kateter, urin 300cc. Sistem pencernaan : mukosa bibir
lembab, abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, bising usus 8
x/menit, perkusi pada kuadran I terdengar pekak, kuadran II,III,IV tympani, turgor
kulit baik, asites tidak ada. Sistem musculoskeletal : Ekstremitas atas & bawah
simetris, edema tidak ada, jari utuh, terpasang infus di tangan sebelah kiri kaen 3B
45tpm. Sistem Integumen : warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit
lembab, edema tidak ada.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Tanggal Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
1. Laboratorium 28/01/2022
Hematologi
- Hemoglobin 12,4 10,7 – 14,7 g/dl Normal
- Leukosit 12260 4500 – 17000/uL Normal
- Trombosit 392 150 – 400 ribu/uL Normal
- Eritrosit 5.00 4,5-6,0 juta/uL Normal
- Hematrokrit 33.9 37 – 54 % Menurun
- MCV
67.8 72 – 88 fL Menurun
- MCH
- MCHC 24.8 23 – 31 pg Normal
- RDW-CV 36.5 32 – 36 g/dl Meningkat
14.0 11 – 16 % Normal
Hitung jenis
leukosit 0.6 0–1 % Normal
- Basofil 0.3 2–4% Menurun
- Eosinofil
9
No Jenis Tanggal Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
- Neutrofil 74.0 54 – 73 % Meningkat

- Limfosit 22.0 18 – 34 % Normal
- Monosit 3.1 2–8% Normal
Kimia Klinik
Faal Ginjal
29.0 15 – 45 mg/dL Normal
- Ureum 1.01 0.6 – 1.1 mg/dL Normal
- Kreatinin
Elektrolit 140.6 138 – 145 mmol/L Normal
3.42 3,6 – 5.0 mmol/L Menurun
- Natrium
- Kalium 115.3 98 – 108 mmol/L Meningkat
- Klorida 8.28 8 – 10 mg/dL Normal
- Kalsium
Gula darah 227 60 – 100 mg/dL Meningkat

sewaktu
- Glukosa
darah sewaktu
2. Kimia Klinik 31/01/2022
Analisa gas darah
- PH 7.315 7.350 – 7.450 Normal
- PCO2 48.8 35 – 45 mmHg Meningkat
- PO2 96.5 70 – 85 mmHg Meningkat
- BEecf - 2.0 (-2) – (+2) mmol/L Normal
- HCO3 24.2 22 – 26 mmol/L Normal
- TCO2
25.7 21.0 – 31.0 mmol/L Normal
- SatO2
- Suhu 96.7 > 95 % Normal
38.4 Meningkat
C. PENGOBATAN
Nama obat Dosis Cara Keterangan
pemberian
Kaen 3B 45 tpm IV Resusitasi cairan

Ceftazidime 3 x 325 mg IV Antibiotik
10
Nama obat Dosis Cara Keterangan
pemberian
Kalnex 3 x 150 mg IV Menghentikan perdarahan

Phenytoin 3 x 65 mg IV Antikonvulsan
Omeprazole 2 x 15 mg IV Antibiotik
Amikasin 1 x 35 mg IV Antibiotik
Paracetamol 4 x 250 mg IV Antipiretik
Diazepam 5 mg IV Benzodiazepim
Nebulizer 4x1 Nasal Bronkodilator
combiven
Salbutamol 3x2 Oral Bronkodilator
Prednisone 3 x 8 mg Oral kortikosteroid
A. Analisa Data
Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan
Ds : Ibu pasien Bakteri/virus masuk ke Hipertermia

mengatakan demam dalam tubuh
An.M naik turun (D.0130)
Do : Kulit teraba hangat
Suhu : 38,6 °C
Imunitas tubuh turun
Reaksi inflamasi tubuh

terjadi
Stimulus kemoreseptor
hipotalamus
11
Respon tubuh menggigil
Reaksi peningkatan suhu

tubuh
Hipertermia
Ds : - Saluran nafas bagian Bersihan jalan napas

bawah tidak efektif
Do : - Pola napas cepat
dangkal (D.0001)
- Terdengar bunyi
gurgling
- RR : 40 x/menit
- Lendir kental
Reaksi radang pada
banyak di EET dan
OPA bronkus dan alveolus
Peningkatan produksi
sputum
12
Akumulasi sekret
Obstruksi jalan napas
Bersihan jalan napas

tidak efektif
Ds : - Gangguan saraf Gangguan Ventilasi

pernapasan & otot spontan
Do: - Pasien tampak sesak pernapasan
(D.0004)
- RR : 40 x/menit
- SPO2 89%
- Kasadaran somnolen
Peningkatan
permeabilitas membrane
alveolar kapiler
Gangguan epitalium
alveolar
Penumpukan cairan
alveoli
Edema pulmonal
13
Gangguan
pengembangan paru
Kolaps alveoli
Ventilasi perfusi tidak

seimbang
Gangguan ventilasi
spontan
Ds : - Saluran nafas bagian Gangguan Pertukaran

bawah Gas
Do : - Pasien tampak sesak
(D.0003)
- Nafas cepat dangkal
- Nadi : 150 x/menit
- Wajah tampak
pucat Reaksi radang pada
- Kesadaran somolen bronkus dan alveolus
- PH : 7,315 (normal)
- PCO2 : 48,8 (high)
- PO2 : 96,5 (high)
- HCO3 : 24,2
(normal)
14
Fibrosus dan pelebaran
Atelektasis
Gangguan difusi
Gangguan pertukaran
gas
B. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. hipersekresi jalan napas d.d.
pola napas cepat dangkal, terdengar bunyi gurgling, RR : 40 x/menit,
lendir kental banyak di EET dan OPA
2. Gangguan pertukaran gas b.d. ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d.
pasien tampak sesak, nafas cepat dangkal, nadi : 150 x/menit, wajah
tampak pucat, kesadaran somolen, PH : 7,315 (normal), PCO2 : 48,8
(high), PO2 : 96,5 (high), HCO3 : 24,2 (normal)
3. Gangguan ventilasi spontan b.d. kelemahan otot pernapasan d.d. pasien
tampak sesak, RR : 40 x/menit, SPO2 89%, kesadaran somnolen
4. Hipertermia b.d. proses penyakit d.d. Ibu pasien mengatakan demam
An.M naik turun, kulit teraba hangat, suhu : 38,6 °C
C. Intervensi Keperawatan
No. Dx Perencanaan Keperawatan

Kep
Tujuan Rencana Tindakan Rasional
I Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor bunyi napas 1. Mengetahui
15
Kep
keperawatan selama 3 x 24 tambahan (gurgling, bunyi napas

jam diharapkan bersihan mengi, ronkhi) tambahan
jalan napas meningkat. 2. Monitor sputum 2. Mengetahui
Kriteria hasil : (jumlah, warna) keluaran
3. Lakukan suction sputum
Indikator IR ER
kurang dari 15 detik 3. Membersihkan
- Produksi 3 5 4. Berikan oksigen jalan napas
sputum 5. Kolaborasi 4. Memenuhi
- Wheezing 3 5 pemberian kebutuhan
- Mengi 3 5 bronkodilator oksigen
- Pola napas 3 5 5. Membantu
melonggarkan
saluran napas
II Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, 1. Mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 irama napas, keadaan
jam diharapkan pertukaran kedalaman dan upaya respirasi pasien
gas meningkat. Kriteria napas 2. Mengetahui
hasil : 2. Monitor saturasi saturasi oksigen
oksigen tubuh pasien
3. Monitor nilai AGD 3. Menganalisis
4. Pertahankan adanya
Indikator IR ER
kepatenan jalan abnormalitas
- Dispnea 3 5 napas pertukaran gas
- Bunyi 5. Berikan posisi semi tubuh pasien
napas 3 5 fowler/fowler 4. Jalan napas
tambahan 3 5 6. Berikan oksigen tidak ada
- Pola napas 3 5 sesuai kebutuhan masalah
- Takikardia 3 5 7. Gunakan bag valve 5. Membantu
16
Kep
- PCO2 3 5 mask (jika perlu) mengurangi

- PO2 3 5 8. Kolaborasi sesak napas
Pemberian 6. Memenuhi
bronkodilator kebutuhan
oksigen
7. Membantu
memenuhi
kebutuhan
oksigen
8. Membantu
melonggarkan
saluran napas
III Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status 1. Mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 respirasi dan status
jam diharapkan ventilasi oksigenasi oksigenasi
spontan meningkat. 2. Berikan oksigen 2. Memenuhi
Kriteria hasil : sesuai kebutuhan kebutuhan
3. Ajarkan mengubah oksigen
posisi secara mandiri 3. Memberikan
4. Kolaborasi kenyamanan
Indikator IR ER
pemberian pasien
- Dispnea 3 5 bronkodilator 4. Membantu
- Penggunaan 3 5 melonggarkan
otot bantu saluran napas
napas
- Volume 3 5
tidal
17
Kep
IV Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui

keperawatan selama 3 x 24 2. Longgarkan atau suhu tubuh
jam diharapkan hipertermi lepaskan baju pasien
menurun. Kriteria hasil : 3. Kompres hangat 2. Mengeluarkan
pada dahi, ketiak, uap panas tubuh
Indikator IR ER
leher 3. Membantu
- Menggigil 3 5 4. Kolaborasi menurunkan
- Suhu 3 5 pemberian obat demam
tubuh antipiretik 4. Menurunkan
- Kejang 3 5 panas
- Kulit 3 5
merah
18
D. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan
No. Tanggal, Implementasi keperawatan TTD Tanggal, Evaluasi TTD

Dx Waktu Waktu
Kep
I 31/1/22 1. Memonitor bunyi napas Kelompok 31/1/22 S:- Kelompok

10.00 tambahan 5 14.00 5
O : Suara gurgling sudah tidak
R/ terdengar suara terdengar, sputum bersih,
gurgling SPO2 99%
2. Memonitor sputum
10.10 A : Masalah teratasi sebagian
R/ Sputum kental
berwarna putih, jumlah P : Lanjutkan Intervensi
sputum banyak berada di
OPA dan ETT
3. Melakukan suction kurang
10.15
dari 15 detik
R/ Suara gurgling sudah
tidak terdengar, sputum
bersih, SPO2 99%
II 31/1/22 1. Memonitor frekuensi, Kelompok 31/1/22 S:- Kelompok
19
Dx Waktu Waktu
Kep
10.15 irama napas, kedalaman 5 5

O : PH : 7,315 (normal),
dan upaya napas
PCO2 : 48,8 (high),
R/ napas cepat dangkal, PO2 : 96,5 (high), HCO3 :
RR : 40 x/menit, SPO2 : 24,2 (normal), RR : 38
89% x/menit, SPO2 : 98 %.
Kesadaran pasien somnolen
10.30 2. Memonitor nilai AGD
R/ PH : 7,315 (normal),
A : Masalah belum teratasi
PCO2 : 48,8 (high),
PO2 : 96,5 (high),
HCO3 : 24,2 (normal) P : Lanjutkan Intervensi
3. Kolaborasi
12.00
Memberikan
bronkodilator nebulizer
combiven
R/ pasien kooperatif
III 31/1/22 1. Memonitor status respirasi Kelompok 31/1/22 S:- Kelompok
20
Dx Waktu Waktu
Kep
13.00 dan oksigenasi 5 5

R/ Pasien terpasang 14.00
ventilator dengan mode O : Pasien terpasang

jenis A/ cvc, PEEP 6, ventilator dengan mode
tidal volume 105, jenis A/ cvc, PEEP 6, tidal
FiO2/O2 : 80%, volume 105, FiO2/O2 :
Tingger : PS 80%, Tingger : PS. Pasien
2. Ajarkan mengubah posisi tampak sesak
13.10 secara mandiri
R/ keluarga pasien
kooperatif A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
IV 31/1/22 1. Memonitor suhu tubuh Kelompok 31/1/22 S : Ibu pasien mengatakan Kelompok
R/ Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien naik
21
Dx Waktu Waktu
Kep
10.00 suhu tubuh pasien naik 5 14.00 turun 5

turun
O : Kulit teraba hangat
S : 38,6 °C Suhu : 37,8 °C
2. Melonggarkan atau
10.10 A : Masalah teratasi sebagian
lepaskan baju
R/ Kancing baju pasien P : Lanjutkan Intervensi
dibuka, pasien tidak
diselimuti
3. Mengompres hangat pada
10.15
dahi, ketiak, leher
R/ Pasien kooperatif
4. Kolaborasi pemberian
10.30
obat antipiretik
Paracetamol 4 x 250 mg
R/ Tubuh teraba
hangat
22
Dx Waktu Waktu
Kep
23
E. Catatan Perkembangan
Hari ke- 1
No. Dx Tanggal, Catatan Perkembangan TTD

Kep Waktu
I 1/2/2022 S:- Kelompok

O : terdengar suara gurgling, tampak sekret 5
07.00
kental di OPA dan ETT, nafas cepat, RR :
43 x/menit
P : Lanjutkan intervensi
I : Melakukan suction
R/ sekret bersih, suara gurgling tidak ada
E:S:-
O : Suara gurgling tidak terdengar, jalan
napas bersih
A : masalah teratasi sebagian
14.00
R:-
II 1/2/2022 S:- Kelompok

O : nafas cepat dangkal, SPO2 98%, RR : 39 5
07.00
x/menit
I : Kolaborasi
Memberikan bronkodilator nebulizer

combiven
E:S:-
O : sekret tampak keluar pada OPA dan
1
Kep Waktu
14.00 ETT
A : masalah belum teratasi
R:-
III 1/2/2022 S:- Kelompok

O : nafas cepat dangkal, RR : 38 x/menit, 5
07.00
SPO2 97 %, terpasang ETT
I : memonitor status respirasi dan oksigenasi
R/ pasien tampak sesak, RR 45 x/menit
E:S:-
O : nafas cepat, RR : 38 x/menit

14.00
R:-
IV 1/2/2022 S:- Kelompok

O : badan teraba hangat, suhu tubuh 37,9 °C 5
A : maslah belum teratasi

I : Kompres dengan air hangat pada dahi, leher
dan ketiak
E:S:-
2
Kep Waktu
O : badan teraba hangat

R:-
Hari ke - 2

Kep Waktu

07.00
38 x/menit
E:S:-
O : jalan napas bersih, sesak napas
berkurang, RR : 35 x/menit
R:-
14.00

08.00
x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
3
Kep Waktu
I : Kolaborasi

combiven
E:S:-

ETT
14.00 P : Lanjutkan Intervensi
R:-

O : nafas cepat dangkal, RR : 48 x/menit, 5
09.00
E:S:-
4
Kep Waktu
14.00 R:-

O : badan teraba hangat, suhu tubuh 38 °C 5
10.00
dan ketiak
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
E:S:-
R:-
14.00
Hari ke – 3

Kep Waktu

07.00
29 x/menit
5
E:S:-
O : jalan napas bersih, sesak napas
berkurang, RR : 39 x/menit, SPO2 99%
R:-
14.00

08.00
x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
I : Kolaborasi

combiven
E:S:-

ETT

14.00
R:-
6
09.00 5
O : nafas cepat dangkal, RR : 48 x/menit,
E:S:-
14.00 A : masalah belum teratasi
R:-

O : badan teraba hangat, suhu tubuh 38 °C 5
09.00
dan ketiak
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
E:S:-
R:-
14.00
7
BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil kasus asuhan keperawatan yang dilakukan pada

An. M dengan gangguan sistem respirasi “Gagal Nafas” di ruang PICU
Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Cirebon. maka dalam bab ini penulis
akan membahas kesenjangan teori dan juga akan membahas kesulitan yang
ditemukan dalam memberikan asuhan terhadap An. M, dalam penyusunan
asuhan keperawatan kami merencanakan keperawatan yang meliputi
pengkajian perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dengan uraian sebagai
berikut:
A. Diagnosa Keperawatan
Tanda-tanda yang dikenali pada awal proses diagnostik dapat dipahami

hanya jika ada penjelasan yang masuk akal untuk tanda –tanda tersebut
dengan konteks suatu situasi, ini adalah proses berfikir aktif ketika
perawat mengeksplorasi pengetahuan dalam memorinya untuk
mendapatkan kemungkinan penjelasan data (Nanda Nic & Noc, 2007).
Diagnosa Keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap

pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas pada masalah
kesehatan, pada resiko masalah kesehatan atau pada proses kehidupan.
Diagnosa keperawatan merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan
keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang
optimal (SDKI, 2016).
B. Analisis Pengkajian (Assessment Analyse)
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk

mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon
dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi
difusi atau perfusi. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari
8
50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih
besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) dengan manifestasi klinis Gagal nafas
total, Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan, Pada
gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta
tidak ada pengembangan dada pada inspirasi, Adanya kesulitan inflasi
paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan, Gagal nafas parsial,
Terdenganr suara nafas tambahan gurgling, snoring, dan wheezing, Ada
retraksi dada, Hiperkapnia, yaitu penurunan kesadaran (PCO2),
Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun) (Brunner & Sudarth, 2010).
Hasil pengkajian pada An. M didapatkan bahwa pasien kejang demam

yang sudah berlangsung selama 3 jam sebelum masuk rumah sakit..
Keluarga mengatakan awalnya pasien demam selama 1 jam di rumah,
sudah diberikan obat dan dikompres air hangat namun demam tidak
kunjung turun. Keluarga segera membawa pasien ke puskesmas terdekat,
disana pasien terus mengalami kejang berulang hingga pasien mengalami
penurunan kesadaran. Karena kondisi pasien yang semakin memburuk,
pasien dirujuk ke RSD Gunung Jati Cirebon.
Hasil laboratorium darah pada tanggal 28 Jjanuari 2022 menunjukkan

pasien Hematrokrit 33.9 %, MCV 67.8 Fl, dan MCHC 36.5 g/dl, Eosinofil
0,3 %, Neutrofil 74.4 %, Natrium 3,42 mmol/L, Kalium 115.3 mml/L,
PCO2 48.8 mmHg, PO2 96.5 mmHg, Suhu 38.4 ºC.
C. Analisis Diagnosa Keperawatan (Nursing Diagnose Analyse)
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respons manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari
individu atau kelompok. Perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah
(Carpenito, 2000).
9
Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan teori adalah gangguan
pola nafas, resiko perdarahan, resiko gangguan perifer, kekurangan olume
cairan intravaskuler, peningkatan suhu tubuh, perubahan kenyamanan
nyeri, ketidakefektifan perfusi ginjal, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
intoleransi aktivitas.
Sementara itu berdasarkan hasil pengkajian yang didapat, penulis

menegakkan 4 (Empat) diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. hipersekresi jalan napas d.d. pola
napas cepat dangkal, terdengar bunyi gurgling, RR : 40 x/menit, lendir kental
banyak di EET dan OPA. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif adalah
ketidakmampuan membersihkan secret atau osbtruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten (SDKI PPNI, 2016).
Adapun batasan karakteristik diagnosa Bersihan jalan napas tidak efektif
tanda mayor Dispnea, Sulit bicara, Ortopnea tanda minor adalah Batuk tidak
efektif , Tidak mampu batuk, Sputum berlebih , Mengi, whezing dan atau ronki
kering, Meconium di jalan napas (pada neonates), Gelisah, Sianosis, Bunyi napas
menurun (SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnosa Bersihan jalan napas tidak efektif karena saat
pengkajian penulis mendapatkan hasil Pola napas cepat dangkal, Terdengar bunyi
gurgling, RR : 40 x/menit, Lendir kental banyak di EET dan OPA.
Diagnosa tersebut kelompok kami prioritaskan karena menjadi keluhan
yang paling dirasakan oleh pasien pada saat itu dan jika apabila masalah tersebut
tidak segera ditangani akan menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien dan bisa
mengganggu aktifitas klien Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. hipersekresi
jalan napas d.d. pola napas cepat dangkal, terdengar bunyi gurgling, RR : 40
x/menit, lendir kental banyak di EET dan OPA.
2. Gangguan pertukaran gas b.d. ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d.

pasien tampak sesak, nafas cepat dangkal, nadi : 150 x/menit, wajah tampak
pucat, kesadaran somolen, PH : 7,315 (normal), PCO2 : 48,8 (high), PO2 : 96,5
(high), HCO3 : 24,2 (normal) kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau
10
eleminasi karbondiaksidasi pada membrane alveolus-kapiler (SDKI PPNI, 2016).
Adapun batasan karakteristik diagnosa Gangguan pertukaran gas tanda mayor
dispnea, PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri
meningkat/menurun, bunyi napas tambahan Sedangkan batasan karakteristik
diagnosa gangguan pertukaran gas tanda minor adalah pusing, penglihatan kabur,
sianosis, diaphoresis, gelisah, napas cuping hidung, pola napas abnormal;
(cepet/lambat), regular/ireguler, dalam/dangkal), warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan) dan kesadaran menurun. (SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnosa gangguan pertukaran gas karena saat

pengkajian penulis mendapatkan hasil Pasien tampak sesak, Nafas cepat
dangkal, Nadi : 150 x/menit, Wajah tampak pucat, Kesadaran somolen, PH
: 7,315 (normal), PCO2 : 48,8 (high), PO2 : 96,5 (high), HCO3 : 24,2
(normal)
3. Gangguan ventilasi spontan b.d. kelemahan otot pernapasan d.d. pasien

tampak sesak, RR : 40 x/menit, SPO2 89%, kesadaran somnolen. Gangguan
ventilasi spontan adalah penurunan cadangan energy yang mengakibatkan
individu tidak mampu bernapas secara adekuasi (SDKI PPNI, 2016). Adapun
batasan karakteristik diagnosa Gangguan ventilasi spontan tanda mayor dyspnea.
Sedangkan batasan karakteristik diagnosa gangguan ventilasi spontan tanda minor
adalah Penggunaan otot bantu pernafasan, Volume tidal turun, PCO2 Meningkat,
PO2 Menurun, SPO 2 menurun (SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnosa gangguan ventilasi spontan karena

saat pengkajian penulis mendapatkan hasil Pasien tampak sesak, RR : 40
x/menit, SPO2 89%, Kasadaran somnolen.
4. Hipertermia b.d. b.d. proses penyakit d.d. Ibu pasien mengatakan demam
An.M naik turun, kulit teraba hangat, suhu : 38,6 °C. Hipertemia adalah suhu
tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh (SDKI PPNI, 2016).
Adapun batasan karakteristik diagnosa hipertermia tanda mayor suhu tubuh
diatas nilai normal, tanda minor kulit merah, kejang, takikardia, takipnea, kulit
terasa hangat (SDKI PPNI, 2016).
11
Penulis menegakan diagnosa hipertemia karena saat pengkajian penulis
mendapatkan hasil Ibu pasien mengatakan demam An.M naik turun, Kulit teraba
hangat, Suhu : 38,6 °C
D. Analisis Tindakan Keperawatan (Nursing Implementation Analyse)

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatannya yang lebih baik
dengan menggambarkan kriteria hasil sesuai yang diharapkan (Potter & Perry,
2005). Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, penulis berkolaborasi dengan
tim medis lain serta melibatkan keluarga untuk mencapai tujuan yang diharapkan.
Tindakan keperawatan utama pada diagnosa keperawatan Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif yang dilakukan pada pasien An.M dengan gagal nafas diantaranya
adalah Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, ronkhi) dengan respon
terdengar suara gurgling, Monitor sputum (jumlah, warna) dengan respon Sputum
kental berwarna putih, jumlah sputum banyak berada di OPA dan ETT. Lakukan
suction kurang dari 15 detik dengan respon uara gurgling sudah tidak terdengar,
sputum bersih, SPO2 99%, Berikan oksigen, Kolaborasi pemberian bronkodilator
Tindakan keperawatan pada diagnosa keperawatan gangguan pertukaran gas
yang dilakukan pada pasien An.M dengan gagal nafas diantaranya adalah Monitor
frekuensi, irama napas, kedalaman dan upaya napas dengan respon napas cepat
dangkal, RR : 40 x/menit, SPO2 : 89%, Monitor saturasi oksigen, Monitor nilai
AGD dengan respon PH : 7,315 (normal), PCO2 : 48,8 (high), PO2 : 96,5
(high), HCO3 : 24,2 (normal), Pertahankan kepatenan jalan napas, Berikan posisi
semi fowler/fowler. Berikan oksigen sesuai kebutuhan, Gunakan bag valve mask
(jika perlu), Kolaborasi Pemberian bronkodilator. nebulizer combiven (pasien
kooperatif)
Tindakan keperawatan pada diagnosa keperawatan gangguan ventilasi
spontan yang dilakukan pada pasien An.M dengan gagal nafas diantaranya adalah
Monitor status respirasi dan oksigenasi dengan respon Pasien terpasang ventilator
dengan mode jenis A/ cvc, PEEP 6, tidal volume 105, FiO2/O2 : 80%, Tingger :
PS, Berikan oksigen sesuai kebutuhan, Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
dengan respon keluarga pasien kooperatif, Kolaborasi pemberian bronkodilator
12
Pada diagnosa yang terakhir yaitu hipertermia tindakan yang dilakukan adalah
Monitor suhu tubuh, Longgarkan atau lepaskan baju, Kompres hangat pada dahi,
ketiak, leher, Kolaborasi pemberian obat antipiretik.
Tindakan keperawatan pada diagnosa keperawatan hipertemia yang dilakukan
pada pasien An.M dengan gagal nafas diantaranya adalah Monitor suhu tubuh
dengan respon Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien naik turun S : 38,6 °C,
Longgarkan atau lepaskan baju dengan respon Kancing baju pasien dibuka, pasien
tidak diselimuti, Kompres hangat pada dahi, ketiak, leher dengan respon Pasien
kooperatif, Kolaborasi pemberian obat antipiretik Paracetamol 4 x 250 mg, Tubuh
teraba hangat.
13
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Gagal nafas akut adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan suatu keadaan pertukaran udara antara atmosfer dengan
sel-sel tubuh yang sesuai dengan kebutuhan tubuh normal. Gagal nafas
akut dapat disebabkan oleh kelainan intrapulmonal dan ektrapulmonal.
Secara umum terdapat empat dasar mekanisme gangguan pertukaran gas
pada sistem pernafasan yaitu hipoventilasi, ketidakseimbangan ventilasi
atau perfusi, pintasan darah kanan ke kiri, gangguan difusi. Kelaianan
ektrapulmoner menyebabkan hipoventilasi sedangkan kelainan
intrapulmoner dapat meliputi seluruh mekanisme tersebut.
Berdasarkan pada pemeriksaan AGD, gagal nafas dapat dibagi
menjadi 3 tipe. Tipe I merupakan kegagalan oksigenasi atau hypoxaemia,
Tipe II yaitu kegagalan ventilasi atau hypercapnia, Tipe III adalah
gabungan antara kegagalan oksigenasi dan ventilasi ditandai dengan
hipoksemia dan hiperkarbia penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2.
Diagnosis gagal nafas dapat diketahui dari anamnesis dan gejala klinis,
pemeriksaan fisik, serta penunjang.
Penatalaksanaan Gagal Nafas terdiri dari penatalaksaan
suportif/non spesifik dan kausatif/spesifik. Umumnya dilakukan secara
simultan antara keduanya.
B. SARAN
Demikian laporan yang kami buat, semoga dapat bermanfaat bagi pembaca. Kami
berharap pembaca sebagai tenaga medis dapat melakukan asuhan keperawatan
pada stroke iskemik secara tepat karena pasien gagal napas membutuhkan
pengobatan dan penanganan yang sesuai.
14
DAFTAR PUSTAKA
15

Kasus Seminar Picu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kasus Seminar Picu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KASUS SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R

1. Amanah Solikhatun NIM R2104150

YAYASAN INDRA HUSADA

Indramayu, 08 Februari 2022

Gagal nafas merupakan salah satu kondisi kritis yang diartikan

Secara teoritis tekanan oksigen di alveolus (PaO 2) sama dengan

Tanda-tanda lain yang dapat ditemukan pada pasien yang

Prevalensi gagal nafas di Indonesia tidak tercatat dengan jelas.

Kasus dengan gagal nafas harus dilakukan pemasangan

Untuk mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien gagal

Gangguan Ventilasi Spontan

Defisit Perawatan diri

Penurunan pada titik-titik

Resiko kerusakan integritas

Tidak terpantau dengan baik

Tidak terpantau dengan baik

Diagnosa Kep Tujuan Rencana Rasional

Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen

Ganguan Setelah dilakukan O : monitor 1. untuk

Gangguan Setelah dilakukan Perawatan

Indicator IR ER T : lakukan 2. Untuk

Pada tanggal 31 Januari 2022 pukul 10.00 WIB dilakukan pengkajian.

Hasil pemeriksaan didapatkan data: keadaan umum pasien tampak lemah

Pemeriksaan fisik didapatkan Sistem pernapasan : bentuk dada normal,

- Neutrofil 74.0 54 – 73 % Meningkat

Gula darah 227 60 – 100 mg/dL Meningkat

Kaen 3B 45 tpm IV Resusitasi cairan

Kalnex 3 x 150 mg IV Menghentikan perdarahan

Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

Ds : Ibu pasien Bakteri/virus masuk ke Hipertermia

Do : Kulit teraba hangat

Reaksi inflamasi tubuh

Respon tubuh menggigil

Reaksi peningkatan suhu

Ds : - Saluran nafas bagian Bersihan jalan napas

Obstruksi jalan napas

Bersihan jalan napas

Ds : - Gangguan saraf Gangguan Ventilasi

Ventilasi perfusi tidak

Ds : - Saluran nafas bagian Gangguan Pertukaran

Fibrosus dan pelebaran

B. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas

No. Dx Perencanaan Keperawatan

I Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor bunyi napas 1. Mengetahui

keperawatan selama 3 x 24 tambahan (gurgling, bunyi napas

- PCO2 3 5 mask (jika perlu) mengurangi

IV Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui

No. Tanggal, Implementasi keperawatan TTD Tanggal, Evaluasi TTD

I 31/1/22 1. Memonitor bunyi napas Kelompok 31/1/22 S:- Kelompok

II 31/1/22 1. Memonitor frekuensi, Kelompok 31/1/22 S:- Kelompok

10.15 irama napas, kedalaman 5 5

III 31/1/22 1. Memonitor status respirasi Kelompok 31/1/22 S:- Kelompok

13.00 dan oksigenasi 5 5

ventilator dengan mode O : Pasien terpasang

10.00 suhu tubuh pasien naik 5 14.00 turun 5

No. Dx Tanggal, Catatan Perkembangan TTD

I 1/2/2022 S:- Kelompok

II 1/2/2022 S:- Kelompok

Memberikan bronkodilator nebulizer

O : sekret tampak keluar pada OPA dan

A : masalah belum teratasi

III 1/2/2022 S:- Kelompok

O : nafas cepat, RR : 38 x/menit