KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
Kampus Bina Widya, Jalan H.R. Soebrantas, Km. 12,5 Simpang Baru, Pekanbaru 28293
Telepon (0761) 564606, Fax. (0761) 564607, Hotline 0851 0560 3000
Laman : www.rsp.unri.ac.idE-mail : rsp@unri.ac.id
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
(dilengkapi dalam waktu 60 menit pasien masuk rawat inap)

Hari/Tanggal : Jam masuk Rawat Inap : Wib

Sumber data : □ Pasien □ Kekuarga □ orang lain___ Tanggal Pengkajian : Pukul: wib
Asal Masuk : □ IGD □ Poliklnik □ lain lain _______ Ruang Rawat inap : Kelas :
Cara masuk RS : □ Jalan kaki □ Kursi roda □ Brangkar □ digendong □ lainnya_____________________

PSIKO,SOSIAL,KULURAL,KONSEP DIRI DAN KOGNITIF

Apakah ada perasaan : □ Putus Asa □ Penderitaan □ Stres □ Kecewa □ Bersalah □ Tidak ada gangguan
Pekerjaan : □ Tidak Bekerja □ PNS □ TNI/Polri □ Sawasta □ Tani □ Pegawai Honor
Startus Tempat tingal : □ Rumah Sendiri □ Rumah Ortu □ Kos/Kontrak □ Lainnya______________
Suku : □ Melayu □ Jawa □ Melayu □ Minang □ Batak □ Lainnya______________
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Budha □ Hindi □ Lainnya_______________
Kebiasaan beribadah : □ Ya □ Tidak
Gambaran Diri : □ Optimis dengan kondisi □ Merasa cacat
Ideal Diri : □ Menerima Diri □ Menolak Penyakit
Harga Diri : □ Positif □ Rebdah Diri □ Malu
Identitas Diri : □ Persepsi diri baik □ Persepsi diri kurang baik
Pengetahuan tentang penyakit saat ini : □ Tidak Tahu □ Sedikit Tahu □ Mengerti dan Memahami
Pengetahuan tentang asuhan/ Pengobatan yang di terima : □ Mengerti □ Tidak Mengerti

KEADAAN UMUM
Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Samnolent □ Sopor □ Sopor Koma □ Coma
Tanda Vital : □ TD __________mmHg □ N = ___ x/mnt □ P =____x/mnt □ S =_____ C

RIWAYAT IMUNISASI
□ BCG □ Campak______kali □ Polio______ Kali □ Hepatitis B_______ Kali □ DPT________Kali
□ Lainnya_________Kali

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama :_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Diagnosa Medis : _____________________________________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

a. Pernah di rawat sebelumnya : □ Tidak □ Ya, Lainnya________ Hari
b. Riwayat Operasi : □ Tidak □ Lainnya__________Hari
c. Riwayat Penggunaan Obat : Nama Obat _____________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

□ Jantung □ Gangguan Jiwa □ TBC
□ Hipertensi □ Epilepsi □ Asma
□ Diabetes Melitus □ Stroke □ Lainnya________________

SISTEM PERNAFASAN
□ Tidak ada Keluhan
a. Pernapasan : □ Reguler □ Takipnue Masalahb Keperawatan
□ Ireguler □ Dyspnea □ Ketidak efektifan poila nafas
b. Batuk : □ Sputum □ Tidak ada sputum □ Kerusakan pertukaran gas
c. Suara Nafas : □ Ronchi □ Wheezing □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Vesikuler □ Bronchovesikuler □ Lainnya______________________

□ Keluhan Lain
_______________________________________________
_______________________________________________
SISTEM NEUROLOGI
□ Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan
a. GCS : Membuka Mata: 1 2 3 4 □ Risiko Ketidakefektifan Perfusi jaringan
Verbal bicara : 1 2 3 4 5 □ Risiko aspirasi
Motor : 1 2 3 4 5 □ Kejang
Nilai GCS : ___________ □ Risiko jatuh
b. Orientasi : □ Orang □ Waktu □ Tempat □ Lainnya
□ Bigung/Gelisah __________________________________________
c. Pupil : □ Isokor □ Anisokor __________________________________________
Besar Pupil_______x_______mm
d. Wajah : □ Simetris □ Asimetris
e. Reflek : □ Menelan □ Parise
□ Kejang □ Kaku Kuduk
□ Keluhan Lain
___________________________________________
____________________________________________

SISTEM KARDIOVASKULER
□ Tidak ada Keluha Masalah Keperawatan
a. Nyeri dada saat : □ Aktifitas □ Istirahat □ Penurunan curah jantung
b. Nadi : □ Reguler □ Non reguler □ Gangguan perfusi perifer
c. Ictus cordis : □ Terlihat □ Tidak terlihat □ Fatigue
d. Suara Jantung : □ BJ I □ BJ II □ BJ III □ Intoleransi
□ BJ IV □ Gallop □ Murmur □ Lainnya
e. CRT : _______ detik ____________________________________________
□ Keluhan lain ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

SISTEM INTEGUMEN
□ Tidak ada Keluhan Masalah Keperawatan
a. Luka □ Kerusakan integritas kulit
Jenis Luka : □ Lecet □ Robek □ Kerusakan integritas jaringan
□ Memer □ Tusuk □ Risiko dekubitus
Lokasi : ____________ □ Gangguan rasa nyaman
Ukuran : P=__cm L=_____cm D =______cm □ Lainnya
Warna : □ Sianotik □ Hitam □ Berisik ____________________________________________
□ Kemerahan □ Kuning ____________________________________________
Bau : □ Ya □ Tidak
b. Turgor Kulit : □ Baik □ Kering □ Edema
□ Keluhan lain
____________________________________________
____________________________________________

SISTEM MUSKULOSKELETAL
□ Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan
a. Pergerakan sendi : □ Bebas □ Terbatas □ Nyeri Akut
b. Kekuatan Otot : 012345 012345 □ Nyeri Kronik
0 12345 012 345 □ Hambatan mobilitas fisik
c. Kelainan : □ Bengkak,lokasi_________ □ Lainnya
□ Fraktur,lokasi __________ __________________________________________
□ Tidak ada kelainan __________________________________________

□ Keluhan lain
___________________________________________
___________________________________________

SISTEM PENGINDERAAN
□ Tidak ada keluhan Masalah Keperawtan
a. Fungsi Penglihatan : □ Normal □ Tidak Normal □ Gangguan sensori penglihatan
b. Fungsi Pendengaran : □ Normal □ Tidak Normal □ Gangguan sensori pendengaran
c. Fungsi Pengecapan : □ Normal □ Tidak Normal □ Risiko jatuh
d. Fungsi Peraba : □ Normal □ Tidak Normal □ Risiko cidera
e. Fungsi Kognisi : □ Normal □ Tidak Normal □ Lainnya
□ Keluhan lain _________________________________________
___________________________________________ _________________________________________
___________________________________________
*Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan baik*
 SISTEM PERKEMIHAN
□ Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan
a. Pola berkemih : □ ______x/hari □ Inkontinensia Urine fungsional
b. Warna Urine : □ Kuning jernih □ Kuning pekat □ Gangguan eliminasi Urine
□ Kecoklatan □ Kemerahan □ Retensi Urine
c. Kesulitan berkemih : □ Inkontinensia □ Anuri □ Nyeri akut
□ Hematuri □ Nocturia □ Lainnya
□ Disuria □ Poliuri __________________________________________
d. Penggunaan kateter : □ Ya □ Tidak __________________________________________
□ Keluhan lain
____________________________________________
____________________________________________

NUTRISI
□ Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan
a. Status nutrisi : □ Normal □ Tidak Normal □ Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Makan/Minum : □ Mandiri □ Dibantu □ NGT □ Obesitas
c. Pola Makan : □ _____x/hari Jumlah_______sdm □ Resiko ketidakseimbangan gula darah
d. Pola Minum : □ _____x/hari Jumlah______gelas □ Kekurangan volume cairan
e. Diit Khusus : □ Ada ,Sebutkan______________ □ Kelebihan Volume cairan
□ Tidak ada □ Resiko ketidakseimbangan elektrolit
f. Kelainan : □ Mual □ Muntah □ Mual
□ Sakit Menelan □ Sulit Menelan □ Lainnya
□ Keluhan lain ____________________________________________
_____________________________________________ ____________________________________________
_____________________________________________

SISTEM PENCERNAAN
□ Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan
a. Bising Usus : ________x/mnt □ Diare
b. Pola defekasi : ________x/hari □ Kostipasi
c. Penggunaan Obat □ Lainnya
Pencahar : □ Ya □ Tidak _______________________________________|_____
d. Nyeri Tekan : □ Ya □ Tidak □ Lokasi ____________________________________________
e. Kelainan : □ Distensi abdomen □ Diare
□ Haemoroid □ Asites
□ Kostipasi □ Tidak ada
□ Keluhan lain
___________________________________________
____________________________________________

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ( Khusus pasien anak usia 28 hari s/d 16 tahun 11 bulan 29 hari )
a. Riwayat kehamilan dan kelahiran Masalah Keperawatan
Lahir pada kehamilan : □ Aterm □ Preterm □ Ketidakcukupan ASI
BB lahir :_________kg □ Ketidakefektifan pemberian asi
PB lahir :_________cm □ Ketidakefektifan pola makan bayi
b. Tingkat perkembangan □ Diskontinuitas Pemberian ASI
Umur saat tengkurap : _________ □ Risiko pertumbuhan tidak proporsional
Umur saat duduk : _________ □ risiko keterlambatan perkembangan
Umur saat mengoceh : _________ □ Lainnya
Umur saat berdiri : _________ ____________________________________________
Umur saat berjalan :_________ ____________________________________________
c. Nutrisi
ASI/PASI :__________
Menggunakan : □ Botol □ Sendok
□ Gelas _______
Pola Minum : □ Normal □ Tidak normal
d. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : □ Orang tua
□ Lainnya_______________
Hubungan dengan teman : □ Baik □ Bermasalah
Sebaya
Hubungan dengan anggota : □ Baik □ Bermasalah
Keluarga
Lingkungan rumah : □ Baik □ Bermasalah
e. Keluhan lainnya
____________________________________________
____________________________________________

*Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan baik*

NEONATUS ( Khusus pasien Neonatus 0-28 hari )
Keadaan Umum
TTV : □ TD______mmHg □ Nadi_____x/mnt □ P________x □ S_______ C
□ BB______ Gram □ PB______cm □ LK______cm □ LD______ cm

Keadaan Fisik
a. Kepala d. Tubuh
Molding :______________ Lanugo :_____________
Sutura :______________ Dada :_____________
Gambaran :______________ Umbilikus :_____________
Wajah :______________ Vermik :_____________
Mata :______________ Abdoment :_____________
THT :_______________ Pergerakan :_____________
Lainnya :_______________ Lainnya :__________________

b. Kulit e. Jenis Makanan : □ ASI □ PASI □ Infus

Warna :_______________
Ikterus :_______________ f. Eliminasi
Lainnya :_______________ Mekonium pertama tanggal__________jam _______wib

c. Genitalia g. Reflek : □ Menghisap

wanita : Labia :_________ □ Menggenggam Tangan
Keluaran :__________ □ Menangis
Pria : □ Hipospadia
□ Epispadus
□ Undescended testis
□ Hidrokel

Riwayat Kehamilan dan Persalinan ini

a. Masalah pada masa kehamilan (Diagnosa Ibu)________________________________________________________
b. Jenis Persalinan : □ Lahir spontan □ SC □ Ekstraksi Vacum □ Ekstraksi Forcep
c. Penolong persalinan :______________________ Apgar Score_____________________
d. Riwayat Persalinan
No Jenis Kelamin BB Lahir Tahun Lahir Jenis persalinan saat lahir Asi Eksklusif (Ya/Tidak)

Masalah Keperawatan
□ Hipotermi
□ Hipertemi
□ Risiko Infeksi
□ Ikterik Neonatus
□ Ketidakcukupan ASI
□ Ketidakefektif pemberian ASI
□ Lainnya_______________________________
 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL ( BERDASARKAN PENILAIAN BARHEL INDEX)
NILAI SKOR
N FUNGSI SKOR URAIAN SEBELU SAAT MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU SAAT
o M MASUK I DI RS II DI RS III DI RS III DI RS PULANG
SAKIT RS
1 Defekasi (BAB) 0 Tidak terkendali (
perlu
penghancur)
1 Kadang-kadang
tak terkendali
2 Mandiri
2 Berkemih 0 Tidak
terkendali(perlu
kateter)
1 Kadang-kadang
tak terkendali
2 Mandiri
3 Membersihkan 0 Butuh
Diri (cuci muka,sisir, Pertolongan
sikat gigi) orang lain
1 Mandiri
4 Toileting dan keluar 0 Tergantung
melepaskan, dengan orang lain
memakai celana 1 Perlu pertolongan
,membersihkan,menyira sebagian
m 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong
memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak
bantuan untuk
bisa duduk (> 2
orang)
2 Bantuan 2 orang
3 Mandiri
7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Dengar kursi
roda
2 Berjalanan
dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang
lain
1 Sebagian di bantu
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh
pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang
lain
1 Mandiri
Total skor
Tanggal dan jam
Nama dan Tanda Tangan perawat
Keterangan:
□ 20 : Mandiri □ 12-19 : Ketergantungan ringan □ 9-11 : Ketergantungan sedang
□ 5-8 : Ketergantungan berat □ 0-4 : Ketergantungan total
 PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS ( SKALA NORTON )
a. Kondisi fisik Baik 4
Umum Cukup 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
b. Kesadaran Compos Mentis 4
Apatis 3
Confused 2
stupor 1
c. Tingkat aktifitas Ambulatori/mandiri 4
Berjalan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Hanya bisa berbaring 1
d. Mobilitas Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sanagt terbatas 2
Tidak bisa bergerak/immobilitas 1
e. Inkontinensia Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia 2
Inkontinensia urine 1
Skor total : a+b+c+d+e
Kategori skor penilaian risiko dekubitus
a. >18 : Risiko kecil sekali/tidak ada risiko dekubiyus
b. 14-18 : Risiko sedang terjadi dekubitus
c. 10-13 : Risiko besar terjadi dekubitus
d. < 10 : Risiko sangat tinggi terjadi dekubitus

Kebutuhan edukasi
Kesediaan menerima informasi : □ Ya □ Tidak
Kebutuhan edukasi ( pilih topik edukasi pada kontak yang tersedia □ Nutrisi
□ Hak dan kewajiban pasien dan keluarga □ Cuci tanganyang benar
□ Medis □ Rehabilitasi Medik
□ Manajemen nyeri □ Waktu kontorl dan penggunaan obat
□ Psikologis □ Informed consent
□ Keperawatan □ Kerohanian
□ Penggunaan alat kedokteran yang aman dan efektif □ Lain-lain......................................
□ Farmasi
□ Prosedur perawatan (spesifik )
PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )
Kriteria Discharge planning,salah satu dari :
1. Umur > 60 tahun
2. Keterbatasan Mobilitas
3. Bantuan untuk aktifitas sehari-hari
4. Perawatan atau penggunaan jangka panjang
Jika salah satu jawaban “ ya ʺdari kriteria perencanaan pulang di atas, maka akan dilanjutkan dengan mengisi formulir perencanaan pulang
 SKRINING NYERI
SKALA NYERI NUMERIK DAN ANALOG VISUAL ( USIA > 8 TAHUN DAN DEWASA

SKALA NYERI BERDASARKAN WONG BREKER FACES SCALE ( USIA 3-8 TAHUN )

SKALA NYERI BERDASARKAN FLACC (Face,lege,activyti,cry,dan concolability ) usia 0-3 tahun

Kategori skor
0 1 2
Wajah □ Tidak ada perubahan □ Menyeringai, □ Menyeringai lebih sering,tangan
ekspresi ( senyum) berkerut,menarik dan tidak mengepal,menggigil,gemetaran
bergerak
Tungkai □ posisi normal atau □ tidak □ mengejang/tungkai dinaikkan ke atas
relaksasi nyaman,gelisah,tegang
Aktivitas □ posisi nyaman dan □ menggeliat,tegang,badan □ posisi badan
(activity) normal,gerakan ringan bolak balik melengkung,kaku,mengentak tiba
tiba,tegang,menggesekkan badan
Tangisan □ Tidak □ □ Menangis
( Cry) menangis/merintih(posisi Mengerang,merengek,kadan keras,menjerit,mengerang,terisak,rewek
terjaga atau tertidur pulas) g kala menangis,rewel terus
Kesadaran □ Tenang,rileks,ingin □ Minta dipeluk □ Tidak nyaman dan tidak ada kontak
(consolability) bermain mata
Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri berat

BEHAVIOR PAIN SCALE ( PASIEN TIDAK SADAR )