Nama : Usia :

No. Rekam Medik : Jenis Kelamin :

Dokter : Tanggal Pendaftaran :

Dari serangkaian pemeriksaan kesehatan Medical Check up yang dilakukan oleh tim dokter
Rumah Sakit Pendidikan Universitas Riau pada anda ( nama pasien ) tanggal : 15/15/15
Didapatkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dalam batas ( normal/tidak normal ) kecuali :

Kami sarankan anda untuk :

*PEMERIKSAAN KESEHATAN BERIKUT NYA, SEBAIKNYA ANDA LAKSANAKAN 1

( SATU ) TAHUN KEMUDIAN
Nama : Usia :
No. Rekam Medik : Jenis Kelamin :
Dokter : Tanggal Pendaftaran :

SISTEM PENCERNAAN
Mulut
Perut
Hati
Limpa
Massa
Anus (Rectal Toucher)
Lain-Lain

SISTEM SALURAN KEMIH

Ginjal

SISTEM SYARAF
Syaraf Motorik
Syaraf Sensorik
Syaraf Tendo

SISTEM OTOT DAN RANGKA

Tulang Belakang
Lengan
Tangan
Kaki
Sendi
Otot

FOTO THORAX
Jantung
Paru
Kesan

ELEKTROKARDIOGRAFI
Kesan
Nama : Usia :
No. Rekam Medik : Jenis Kelamin :
Dokter : Tanggal Pendaftaran :

SISTEM GENERALIS
Keadaan umum
Tinggi badan
Berat badan
IMT
Suhu
Kulit
Leher
Kelenjar Tiroid dan Limfe
Lain-lain

PEMERIKSAAN GIGI

PEMERIKASAAN MATA

PEMERIKSAAN T.H.T
Telinga
Hidung
Tenggorokan / Tonsil

SISTEM PERNAFASAN
Frekwensi Pernafasan
Trakhea
Perkusi
Auskultasi

SISTEM KARDIOVASKULER
Tekanan Darah
Nadi
Denyut Jantung
Bising Jantung
Pembengkakan Kaki
Vena kaki
Nama : Usia :
No. Rekam Medik : Jenis Kelamin :
Dokter : Tanggal Pendaftaran :

TANGGAL TERAKHIR UJI KESEHATAN

KELUHAN SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Darah tinggi
Sakit Jantung
Penyakit hati
Kelainan Saluran cerna
Kencing manis
Lain-lain

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kencing manis
Darah tinggi
Sakit jantung
Lain-lain

KEBIASAAN
Merokok
Alkohol
Olahraga
Obat-obatan
Berdasarkan serangkaian pemeriksaan kesehatan ( Medical Check Up ) Pada :

Nama :
No. Rekam Medik :
Usia :
Bagian :

Dijelaskan bahwa yang bersangkutan :

Nama :

No. Rekam Medik :

Usia :

Bagian :