Kepada : Yth.

Dekan
Cq. Wakil Dekan 1
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Sriwijaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Kosentrasi :

Memohon kepada Bapak untuk menerbitkan kembali Kartu Hasil Studi (KHS) saya yang hilang
karena …………

Adapun KHS yang hilang tersebut adalah :

1. KHS Semester …… Tahun Akademik ……… / ………
2. KHS Semester …… Tahun Akademik ……… / ………
3. KHS Semester …… Tahun Akademik ……… / ………

Sebagai pendukung permohonan ini, berikut ini saya lampirkan surat pernyataan di atas materai
yang diketahui oleh Pembimbing Akademik saya.

Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Inderalaya, ……………………….. 201…

Hormat saya,

………………………………………
NIM.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Kosentrasi :

Dengan ini menyatakan bahwa karena kelalaian saya telah menghilangkan Kartu Hasil Studi (KHS)
saya sebagai berikut :
1. KHS Semester …… Tahun Akademik ……… / ………
2. KHS Semester …… Tahun Akademik ……… / ………
3. KHS Semester …… Tahun Akademik ……… / ………
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika saya menghilangkan
kembali KHS ini maka saya bersedia untuk menerima saksi yang ditetapkan oleh Fakultas Ilmu
Sosial dan Ilmu Politik Universitas Sriwijaya.

Mengetahui : Inderalaya, ………………

Penasehat Akademik, Yang memberi pernyataan,

Materai 6000

……………………………………… ……………………………………………
NIP. NIM.