DAFTAR PERIKSA

KESIAPAN PEMBELAJARAN KE-NORMALAN BARU MASA PANDEMI COVID-19

RENCANA PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT)

NO KOMPONEN KESIAPAN KET

ADA TIDAK
A KESIAPAN ADMINISTRASI PENDUKUNG
1 Hasil daftar isian madrasah dalam aplikasi siapbelajar.kemenag.go.id

(print out dan lampiran pendukungnya).
2 Daftar periksa kesiapan pembelajaran kenormalan baru masa pandemi
pada aplikasi jagabaya.denpasarkota.go.id sesuai Perwali Nomor 29 
Tahun 2021
3 Surat pernyataan kesiapan dari Kepala Madrasah tentang pelaksanaan

PTMT
B KESIAPAN PEMBELAJARAN
1 Surat pernyataan Kepala Madrasah bahwa pada saat pelaksanaan PTMT

tidak ada PTK yang berstatus positif Covid-19
2 Kurikulum pembelajaran darurat 
3 SOP Pembelajaran Tatap Muka Terbatas 
4 Jadual pembelajaran luring 
5 Jadual pembelajaran daring 
6 Jadual dan daftar peserta didik yang mengikuti PTMT dengan ketentuan
setiap peserta didik mengikuti maksimal PTNT 3 hari dalam seminggu 
dan 2 jam sehari
C KESIAPAN SARANA DAN PRASARANA
1 Memiliki sistem pencatatan dan pendataan hasil pemeriksaan

awal/screening PTK
2 Memiliki sarana dan prasarana sebagaimana hasil daftar isian

madarasah dalam aplikasi siapbelajar.kemenag.go.id
3 Memiliki jadual penyemprotan disinfektan minimal 1 kali dalam

seminggu
4 Memiliki data akses ke pelayanan kesehatan terdekat (nara hubung ke 
 puskesmas terdekat)
5 Memiliki 1 ruang isolasi/penanganan awal untuk warga madrasah yang
memiliki gejala Covid-19 (suhu badan diatas 37,30C, sesak nafas, batuk, 
pilek)
D KESIAPAN PESERTA DIDIK
1 Terdapat rekapitulasi surat izin mengikuti PTMT dari orang tua atau wali 
2 Daftar siswa yang sudah divaksin yang dilengkapi dengan

kartu/sertifikat
3 Memiliki catatan pemeriksaan awal/screening peserta didik 
E KESIAPAN TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
1 Adanya surat keterangan sehat dari Puskesmas atau Dokter 
2 Surat pernyataan PTK bahwa tidak berada satu rumah dengan
penderita/suspect covid-19; tidak melakukan perjalanan dari daerah

zona resiko tinggi penyebaran covid-19 (luar kota); bersedia
menerapkan protocol kesehatan selama pembelajaran
3 Adanya daftar PTK yang sudah divaksin secara lengkap (dosis pertama

dan kedua) yang dilengkapi dengan kartu/sertifikat vaksin
4 Memiliki rekapitulasi data PTK yang memiliki penyakit bawaan/beresiko 