Contoh usulan permohonan Lembaga Pendidikan/Sekolah/Yayasan

SAMPUL PROPOSAL

PROPOSAL/USULAN PERMOHONAN BANTUAN DANA

LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH/YAYASAN
APBD - SU T.A. 2020

SEBESAR Rp. _______________

KABUPATEN/KOTA ___________________

KOP SURAT
SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN/YAYASAN
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara
Perihal : Permohonan bantuan dana P. APBD - SU Jl. Pangeran Diponegoro No. 30 Medan
: Tahun Anggaran 2020.
Di Medan.

Dengan hormat,

Bersama ini terlampir kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara,
permohonan bantuan dana pembangunan/renovasi untuk sekolah/lembaga
pendidikan/Yayasan ________________, alamat Jalan __________________________ pada
APBD - SU T.A. 2020 sebesar Rp. ________________ (isi cerita/narasi sesuaikan dengan
keadaan sekolah/lembaga pendidikan).

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN/YAYASAN
Stempel

_____________ _____________ _____________

Kepala Sekolah Sekretaris Bendahara

Diketahui oleh :

Ketua Yayasan Lurah/Kepala Desa

_____________ _____________

KOP SURAT
SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN/YAYASAN
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________
 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Untuk Pembangunan
Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan_____________________________________
Alamat : Jalan ___________________________________
Sebesar Rp. _____________________

No Uraian Volume Satuan Jumlah

Jumlah Keseluruhan ...................... Rp. _____________

Terbilang : ________________________________

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Ketua Stempel Sekretaris Bendahara

___________________ ___________________ ___________________

Catatan :
(tidak untuk diketik)
Jika panitia pembangunan sekolah
yang mengajukan permohonan harus diketahui oleh Ketua Yayasan

Diketahui oleh :
Ketua Yayasan

___________________

KOP SURAT
SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN/YAYASAN
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________
 * PENDAHULUAN *

* VISI, MISI DAN TUJUAN

DILAKSANAKANNYA PEMBANGUNAN *

* CONTACT PERSON PENGURUS

(Ketua, Sekretaris dan Bendahara) *

KOP SURAT SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN/YAYASAN

Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________
Surat Pernyataan
Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan
Nomor : (Nomor dari pihak Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan)

Bersama ini kami selaku Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan yaitu :

PIHAK YAYASAN
1. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Ketua Yayasan
2. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Sekretaris Yayasan
3. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Bendahara Yayasan
PIHAK SEKOLAH

1. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Kepala Sekolah
2. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Sekretaris/Tata Usaha Sekolah
3. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Bendahara Sekolah

Bersama ini kami Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan __________________ alamat jalan __________________
menyatakan benar tidak ada silang sengketa dan silang pendapat antar Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan dan
bersama - sama melaksanakan pengelolaan Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan dengan sebaik - baiknya.

Jika kami Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan di kemudian hari terjadi silang sengketa dan silang pendapat antara
Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan dalam pengajukan permohonan bantuan sosial/hibah P. APBD - SU T.A. 2019
maka kami tidak melibatkan pihak manapun dan akan kami selesaikan secara interen di Pihak Pengurus Sekolah/Lembaga
Pendidikan/Yayasan.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan bantuan sosial/hibah P. APBD -
SU T.A. 2019.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Pihak Yayasan Materai

Rp. 6.000,-
Stempel Pihak Yayasan
Ketua Sekretaris Bendahara

_______________ _______________ _______________

Pihak Sekolah Materai

Rp. 6.000,-
Ketua Stempel Pihak Sekolah
Sekretaris Bendahara

_______________ _______________ _______________

KOP SURAT
SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN/YAYASAN
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Melampirkan Foto/Gambar

1. Plank/Merk Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan

2. Tampak depan Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan

3. Tampak dalam Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan

4. Pengurus jika yang mengajukan pihak Sekolah, Kepala Sekolah, Sekretaris/Tata Usaha, Bendahara kumpul bersama di depan
Sekolah

5. Pengurus jika yang mengajukan pihak Yayasan, Ketua, Sekretaris, Bendahara kumpul bersama di depan Sekolah

6. Objek lokasi yang akan dibangun/rehab/renovasi

KOP SURAT
SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN/YAYASAN
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Struktur Organisasi
Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan
 KOP SURAT
SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN/YAYASAN
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Foto Copy KTP

Pengurus Yayasan
(Ketua, Sekretaris, Bendahara)
Jika yang mengajukan permohonannya pihak Yayasan
 Pengurus Sekolah
(Kepala Sekolah, Sekretaris/Tata Usaha, Bendahara)
Jika yang mengajukan permohonannya pihak Sekolah

Melampirkan :

* Foto Copy Surat Izin Operasional

Sekolah dari Kementerian Agama Kabupaten/Kota untuk Sekolah yang
berbasis Agama *

* Foto Copy Surat Izin Operasional

Sekolah dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota untuk Sekolah yang
berbasis Umum *

* Foto copy Akreditasi Sekolah *

* Surat Keputusan (SK) *

 Tentang Penetapan/Pengangkat Kepala Sekolah *

* Jika yang mengajukan Panitia Pembangunan

Surat Keputusan (SK) Tentang Penetapan/Pengangkatan Panitia
Pembangunan
yang disyahkan Kepala Sekolah dan diketahui oleh Ketua Yayasan *

* Foto copy Akte Notaris Yayasan *

* Foto copy Pengesahan Yayasan oleh

Kementerian Hukum dan HAM RI *

* Foto copy NPWP Yayasan *

Melampirkan :

Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah tentang

Kebenaran domisili/alamat Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan,
tidak ada silang sengketa peruntukkan tanah Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan,
tidak ada silang sengketa antara Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan
KOP SURAT KEPALA DESA/LURAH
Alamat Desa/Kelurahan _______________________
_______________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
Nomor : _________________

Saya yang bertanda tangan di bawah, yaitu :

Nama (Kepala Desa/Lurah) :

Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Dengan ini menerangkan, sesuai dengan ketentuan persyaratan untuk pengajuan bantuan sosial/hibah pada
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara APBD - SU T.A. 2020, bahwa Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan
_____________ alamat Jalan ___________________ benar keberadaan/domisilinya di wilayah kerja kami
dan sampai saat ini masih aktif beroperasional, peruntukkan tanah bangunan Sekolah/Lembaga
Pendidikan/Yayasan benar tidak ada silang sengketa, antara Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan
benar tidak ada silang sengketa/pendapat.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan
sesuai dengan ketentuan.
 Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala Desa/Lurah

_____________________

KOP SURAT
SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN/YAYASAN
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA SELAMA DUA TAHUN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat KTP :
Jabatan Kepanitiaan : Ketua
No. HP :
2. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat KTP :
 Jabatan Kepanitiaan : Sekretaris
No. HP :
3. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat KTP :
Jabatan Kepanitiaan : Bendahara
No. HP :
Sesuai dengan Surat Keputusan tentang Pengangkatan Kepengurusan Ketua, Sekretaris, Bendahara
Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan No.___________________________, Tanggal______________

Bersama ini kami selaku Pengurus Ketua, Sekretaris, Bendahara Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan yang
beralamat di ______________________menyatakan bahwa, selama dua tahun tidak pernah
mendapatkan/menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan
penerima bantuan Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan

Materai Pihak Sekolah

Rp. 6.000,-
Ketua Stempel Pihak Sekolah
Sekretaris Bendahara

_______________ _______________ _______________

PERSYARATAN PENGAJUAN PROPOSAL BANTUAN HIBAH/BANTUAN SOSIAL

LEMBAGA PENDIDIKAN (SEKOLAH)

1. Sampul proposal
* Ada * Tidak Ada
2. Surat permohonan ditujukan kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara
- Pengajuan permohonan Panitia Pembangunan/Sekolah ditanda tangani oleh Kepala Sekolah, Sekretaris/Tata
Usaha,
Bendahara diketahui oleh Ketua Yayasan dan Kepala Desa/Lurah setempat
* Ada * Tidak Ada
- Pengajuan permohonan Yayasan ditanda tangani oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara dan diketahui oleh
Kepala Desa/Lurah setempat
* Ada * Tidak Ada
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang dibutuhkan
- Panitia Pembangunan/Sekolah ditanda tangani oleh Kepala Sekolah, Sekretaris/Tata Usaha,
Bendahara diketahui oleh Ketua Yayasan dan Kepala Desa/Lurah setempat
* Ada * Tidak Ada
- Yayasan ditanda tangani oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara dan diketahui oleh
Kepala Desa/Lurah setempat
* Ada * Tidak Ada
4. Pendahuluan, Visi, Misi dan dilaksanakannya pembangunan, Contact Person unsur pengurus
* Ada * Tidak Ada
5. Surat Pernyataan pengurus sekolah tentang tidak ada silang pendapat pengurus, silang sengketa tanah
* Ada * Tidak Ada
6. Foto plank/merk sekolah, tampak depan sekolah, tampak dalam sekolah, foto ketua/kepala sekolah,
sekretaris/Tata Usaha, Bendahara kumpul di depan sekolah, objek lokasi yang dibangun
 * Ada * Tidak Ada
7. Struktur Organisasi Sekolah, Yayasan
* Ada * Tidak Ada
8. Foto KTP Pengurus Sekolah, Yayasan
* Ada * Tidak Ada
9. Lembaga Pendidikan/Sekolah minimal beroperasional 3 Tahun
* Ada * Tidak Ada
10. Foto copy surat izin operasional sekolah dari
- Kementerian Agama Kabupaten/Kota untuk sekolah yang berbasis agama
* Ada * Tidak Ada
- Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota untuk sekolah yang berbasis umum
* Ada * Tidak Ada
11. Foto copy akreditasi sekolah
* Ada * Tidak Ada
12. SK. tentang penetapan pengangkatan kepala sekolah
* Ada * Tidak Ada
13. Melampirkan SK. penetapan pengangkatan Panitia Pembangunan sekolah yang disyahkan oleh Ketua Yayasan
* Ada * Tidak Ada
14. Foto copy akte notaris Yayasan
* Ada * Tidak Ada
15. Foto copy pengesahan Yayasan oleh Kementerian Hukum dan HAM RI
* Ada * Tidak Ada
16. Foto copy NPWP Yayasan
* Ada * Tidak Ada
17. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa/Lurah tentang
- Kebenaran alamat lembaga pendidikan (sekolah)
- Kebenaran tidak ada silang pendapat antar pengurus
- kebenaran tidak ada silang sengketa tanah peruntukan sekolah
* Ada * Tidak Ada
18. Surat pernyataan tidak pernah menerima bantuan dari Pemprovsu
* Ada * Tidak Ada
19. Foto Copy Rekening BANK SUMUT An. Panitia Pembangunan Mesjid/Gereja/
Badan Kenaziran Mesjid
* Ada * Tidak Ada

Kop Surat Kepala Desa/Lurah

SURAT KETERANGAN
Nomor : _________________

Saya yang bertanda tangan di bawah, yaitu :

Nama Kepala Desa :

Jabatan :

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Sumatera Utara Nomor : 188.44/51/KPTS/2020, Tanggal 31 Januari
2020 tentang Daftar Penerima Hibah Berupa Uang Tahun Anggaran 2020 Pada No Urut 136 Badan
Kemakmuran Masjid Al Hidayah Jl. Menteng Indah VI Komp. Perumahan Menteng Indah Kel. Medan
Tenggara Kec. Medan Denai.

Bersama ini diterangkan bahwa Badan Kemakmuran Masjid Al Hidayah Jl. Menteng Indah VI Komp.
Perumahan Menteng Indah Kel. Medan Tenggara Kec. Medan Denai adalah benar sama dan sesuai dengan
Panitia Pembangunan dan Renovasi Masjid Al Hidayah dan Panitia Perluasan dan Reovasi Masjid Al
Hidayah Menteng Indah Medan.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan
sesuai dengan ketentuan.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Kepala Desa

(Nama Kepala Desa)