FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di
Majenang

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan

atas nama :
Nama di sertifikat : Ati Kusmiati
Nomor Anggota IBI : 3301.1907.0235
Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap,06 Juni 1982
No.STR/SIB sebelumnya : 14 02 5 2 2 17-1461790
Alamat Korespondensi : Dusun Ciomas RT 03/ RW 04 Desa Ciwalen Kec. Dayeuhluhur
Kab. Cilacap
No. Telepon/Fax :-

Hp : 0813-9186-8966
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy kartu anggota IBI
2. Fotocopy STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi perpanjangan STR
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000/bulan
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Majenang, .............................. 2022

Pemohon

Ati Kusmiati, A.Md.Keb.

 BERKAS SYARAT
PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN

PENYUSUN : ATI KUSMIATI, A.Md.Keb

PENYUSUN RANTING MAJENANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN CILACAP
2022
 BERKAS SYARAT
PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN

PENGURUS CABANG CILACAP

IKATAN BIDAN INDONESIA
2022
 IDENTITAS DIRI

NAMA : ATI KUSMIATI

TEMPAT/TGL LAHIR : CILACAP, 06 JUNI 1982
ALAMAT RUMAH : DUSUN CIOMAS RT 03/ RW 04 DESA CIWALEN
KEC. DAYEUHLUHUR KAB. CILACAP
NO. TELP : 081391868966
TEMPAT KERJA : UPTD PUSKESMAS WANAREJA 1
ALAMAT KERJA : Jl. TANJUNG NO. 6 WANAREJA
TELP (0280) 6260312 FAX (0280) 6260111
NO.KTA IBI PUSAT : 3301.1907.0235
NO.STR LAMA : 14 02 5 2 2 17-1461790
MASA BERLAKU STR : 06 JUNI 2022
PEND.BIDAN TERAKHIR : D III KEBIDANAN
TAHUN LULUS : 2004

Cilacap, ……..…….…………………
Bidan,

FOTO SERAGAM IBI

UKURAN 4X6 (Ati Kusmiati)

MEMAKAI SERAGAM IBI

KETUA Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

PC IBI KAB. CILACAP Tim PD IBI Prov.Jateng Ketua PD IBI Prov.Jateng

(Utami Pujiastuti, Amd. Keb) (……………………..) (Hj. Sumarsih, S.ST., MH)

 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
NAMA : Ati Kusmiati
NO.KTA IBI PUSAT : 3301.1907.0235
NO.STR LAMA : 14 02 5 2 2 17-1461790
SKP SKP SKP YANG SKP YANG
KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI

A Kegiatan Profesi 0 15 18 15
Kegiatan Pendidikan
6 20 0 0
berkelanjutan
Kognitif: Seminar,
2 8 12 10
Workshop, Simposium
Pelatihan Klinik Wajib :
2 2 - -
Midwifery Update
Pelatihan Klinis Lainnya
B (pilihan):
- CTU
- PPGDON 2 6 0 0
- Manajemen Laktasi
-Imunisasi - APN
-Resusitasi
Pelatihan Non Klinis
0 4 0 0
Kepemimpinan/Manajerial
Kegiatan Pengabdian
C 0 12 0 0
Masyarakat/Profesi
Kegiatan Pengembangan
D 0 10 0 0
Profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5 0 0
JUMLAH 14 12 828 25
Cilacap,
Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Cilacap
Ketua

UTAMI PUJIASTUTI, A.Md. Keb

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

 NAMA : Ati Kusmiati
NO.KTA IBI PUSAT : 3301.1907.0235
NO.STR LAMA : 14 02 5 2 2 17-1461790
SKP SKP SKP YANG SKP YANG
KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI

A Kegiatan Profesi 0 15 18 15
Kegiatan Pendidikan
6 20 0 0
berkelanjutan
Kognitif: Seminar,
2 8 12 8
Workshop, Simposium
Pelatihan Klinik Wajib :
2 2 - -
Midwifery Update
Pelatihan Klinis Lainnya
B (pilihan):
- CTU
- PPGDON 2 6 0 0
- Manajemen Laktasi
-Imunisasi - APN
-Resusitasi
Pelatihan Non Klinis
0 4 0 0
Kepemimpinan/Manajerial
Kegiatan Pengabdian
C 0 12 2 2
Masyarakat/Profesi
Kegiatan Pengembangan
D 0 10 0 0
Profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5 0 0
JUMLAH 14 12 828 25
Cilacap,
Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Cilacap
Ketua

UTAMI PUJIASTUTI, A.Md. Keb

HASIL PENILAIAN REETIFIKASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi pemohonan resertifikasi, maka :
Nama disertifikat : Ati Kusmiati, A.Md. Keb
Nomor Anggota IBI : 3301.1907.0235
Alamat : Dusun Ciomas RT 03 RW 04, Desa Ciwalen
Kec. Dayeuhluhur, Kab. Cilacap, 53265
Periode penilaian : 2019 s/d 2021
Jumlah nilai skp yang dikumpulkan : 25 SKP.
 Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk
memperoleh perpanjangan STR.
 Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk menambah
kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan (liat catatan dibawah).
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini:
1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………

Cilacap, ........................... 2022

IKATAN BIDAN INDONESIA
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
KETUA

UTAMI PUJIASTUTI, A.Md.Keb

RESUM HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi pemohonan penilaian berkala, maka :
Nama disertifikat : Ati Kusmiati, A.Md. Keb
Nomor Anggota IBI : 3301.1907.0235
Alamat : Dusun Ciomas RT 03 RW 04, Desa Ciwalen
Kec. Dayeuhluhur, Kab. Cilacap
Periode penilaian : 2019 s/d 2021
Jumlah nilai SKP yang dikumpulkan : 25 skp dinyatakan:
Catatan khusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini:
1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………

Cilacap, ........................... 2022

Ketua Pengurus Daerah IBI

Hj. Nani Sutiani,A.Md.Keb.,SKM.,MM

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

Kepada Yth,
Ketua KTKI
Di.
Jakarta

Setelah melalui penilaian SKP, Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR
sebanyak 1 orang, atas nama Ati Kusmiati
Sebagai pertimbangan kami lampirkan surat rekomendasi serta softcopy rekapitulasi data
perpanjangan STR.
Demikian surat permohonan ini untuk ditindak lanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Cilacap, ....................... 2022

Ketua Pengurus Daerah

Hj. Sumarsih,S.ST.MH

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE TAHUN 2019
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : UTAMI PUJI ASTUTI, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia
: Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : Ati Kusmiati, A.Md. Keb
No.STR : 14 02 5 2 2 17-1461790
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :
NO KEGIATAN
NILAI BUKTI
PENGEMBANGAN JUMLAH TEMPAT INSTITUSI KETERANGAN
SKP FISIK
KEPROFESIAN

1. Memberikan pelayanan 75 Puskesmas Wanareja I 6 SOAP 3 Tahun

pada ibu nifas

2. Memberikan pelayanan 75 Puskesmas Wanareja I 6 SOAP 3 Tahun

pada bayi baru lahir

3. Memberikan pelayanan 75 Puskesmas Wanareja I 6 SOAP 3 Tahun

pada ibu dengan KB

JUMLAH 0 Puskesmas Wanareja I 18 SOAP 3 Tahun

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap,....................... 2022
IKATAN BIDAN INDONESIA
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
KETUA

UTAMI PUJIASTUTI, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE TAHUN 2020
Yang bertandatangan di bawah ini :
 Nama : UTAMI PUJI ASTUTI, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia
: Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Ati Kusmiati, A.Md.Keb
No.STR : 14 02 5 2 2 17-1461790
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:
TEMPAT/ NILAI KETERANGAN/
No NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP BENTUK FISIK
1. Mengikuti kegiatan symposium/seminar:
1. Seminar “Optimalisasi Peran Bidan Dalam Nasional NTT, 7 Juli Peserta 2 SKP Sertifikat
Mendukung Penanganan Stunting” 2020
2. Seminar “Implementasi penggunaan buku Kabupaten Cilacap, 4 Peserta 2 SKP Sertifikat
KIA tahun 2020 oleh tenaga kesehatan Agustus 2020
sebagai pedoman skrinning kesehatan”
Kabupaten Banyumas, 11 Peserta 2 SKP Sertifikat
3. Seminar “Stabilisasi pra rujukan kasus
Juli 2020
kegawatdaruratan maternal neonatal era
new normal” Nasional Kalimantan Peserta 2 SKP Sertifikat
4. Seminar “Health Talk Series Bidan #01 Tengah, 5 Juli
Cerdas menjaga kehamilan dan 2020
mempersiapkan persalinan pada masa
pandemi covid – 19 dalam memasuki era
new normal” Nasional Palangkaraya, 1 Peserta 2 SKP Sertifikat
5. The New Normal for Midwives, woman and Juli 2020
Provinsi Jakarta, 14 Juli Peserta 2 SKP Sertifikat
families”
2020
6. Seminar”Tetap sehat menghadapi periode
era new normal serta sosialisasi PMK No 07
Tahun 2020 tentang Standar Profesi Bidan”
2 Mengikuti kegiatan
pelatihan/workshop:
1. Pelatihan CTU Kabupaten
2. Pelatihan “Midwivery Update” Kabupaten

JUMLAH 8 SKP
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap, ....................... 2022
IKATAN BIDAN INDONESIA
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
KETUA

UTAMI PUJI ASTUTI, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE TAHUN 2020
Yang bertandatangan di bawah ini :
 Nama : UTAMI PUJI ASTUTI, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia
: Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Ati Kusmiati, A.Md.Keb
No.STR : 14 02 5 2 2 17-1461790
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:
TEMPAT/ NILAI KETERANGAN/
No NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP BENTUK FISIK
1. Mengikuti kegiatan symposium/ seminar:
1. Seminar “Optimalisasi Peran
Bidan Dalam Mendukung Nasional NTT, 7 Juli 2020 Peserta 2 SKP Sertifikat
Penanganan Stunting”
2. Seminar “Implementasi
Kabupaten Cilacap, 4 Agustus Peserta 2 SKP Sertifikat
penggunaan buku KIA tahun
2020
2020 oleh tenaga kesehatan
sebagai pedoman skrinning
kesehatan”
3. Seminar “Stabilisasi pra rujukan Kabupaten Banyumas, 11 Juli Peserta 2 SKP Sertifikat
kasus kegawatdaruratan maternal 2020
neonatal era new normal”
4. Seminar “Health Talk Series Nasional Kalimantan Peserta 2 SKP Sertifikat
Bidan #01 Cerdas menjaga Tengah, 5 Juli 2020
kehamilan dan mempersiapkan
persalinan pada masa pandemi
covid – 19 dalam memasuki era
Palangkaraya, 1 Juli
new normal” Nasional 2020 Peserta 2 SKP Sertifikat
5. The New Normal for Midwives, Jakarta, 14 Juli
woman and families” Provinsi 2020 Peserta 2 SKP Sertifikat
6. Seminar”Tetap sehat menghadapi
periode era new normal serta
sosialisasi PMK No 07 Tahun
2020 tentang Standar Profesi
Bidan”
2 Mengikuti kegiatan
pelatihan/workshop:
1. Pelatihan CTU Kabupaten
2. Pelatihan “Midwivery Update” Kabupaten

JUMLAH 10 SKP
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap, ....................... 2022
IKATAN BIDAN INDONESIA
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
KETUA

UTAMI PUJI ASTUTI, A.Md.Keb

PENGURUS RANTING/CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

 SURAT KETERANGAN
NO.
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Hj. Nani Sutiani, A.Md.Keb.,SKM.,MM
Jabatan : Ketua IBI Ranting Majenang Kabupaten Cilacap
IBI Ranting : Majenang
Alamat IBI Ranting : Majenang-Kabupaten-Cilacap
Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : Ati Kusmiati, A.Md. Keb
Alamat : Dusun Ciomas RT 03 RW 04, Desa Ciwalen Kec.Dayeuhluhur
Kab. Cilacap
Adalah benar melakukan praktik Bidan di wilayah Wanareja ranting IBI Majenang. Sebagai
bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu nifas, bayi baru lahir dan pelayanan KB yang sudah
dilayani oleh yang bersangkutan selama 2018 s/d 2020, sebagai berikut:

Tahun Pelayanan KB Pelayanan bayi baru lahir Asuhan ibu Nifas

2017

2018

2019 25 25 25

2020 25 25 25

2021 25 25 25

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Cilacap, ....................... 2022

Ketua Ranting

Hj. Nani Sutiani,A.Md.Keb.,SKM.,MM

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan
dalam aplikasi re-registrasi, maka :
Nama : Ati Kusmiati
No. Anggota IBI : 3301.1800.0872
Alamat : Dusun Ciomas RT 03 RW 04 Desa Ciwalen Kec. Dayeuhluhur
Periode penilaian : 2019 s/d 2021
Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 (dua puluh lima) SKP,
dinyatakan: :
Telah memenuhi jumlah minimal Satuan Kredit Profesi (25SKP) sesuai ketentuan yang
berlaku dan direkomendasikan untuk perpanjangan STR.

Cilacap,…………………………………
Ketua Pengurus Daerah IBI

Hj. SUMARSIH, S.ST., MH

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UTAMI PUJI ASTUTI, A.Md.Keb
Jabatan : Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Ati Kusmiati, A.Md. Keb
Nomor STR : 14 02 5 2 2 17-1461790
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Wanareja 1

Telah melakukan kegiatan Profesi sebagai berikut :

KEGIATAN PUBLIKASI NILAI KETERANGAN BUKTI
NO SKALA PERAN
ILMIAH SKP FISIK

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 2022
IKATAN BIDAN INDONESIA
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
KETUA

UTAMI PUJI ASTUTI, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UTAMI PUJI ASTUTI, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Ati Kusmiati, A.Md.Keb
Nomor STR : 14 02 5 2 2 17-1461790
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Wanareja 1
 Telah Melakukan Kegiatan Profesi Sebagai Berikut :
KEGIATAN
TEMPAT NILAI KETERANGAN
NO PENGABDIAN BENTUK TANGGAL
INSTITUSI SKP BENTUK FISIK
PADA
1 Kelas Ibu Balita Memberikan materi Balai Dusun 9 Juni 0,25 Undangan, Daftar
tentang tumbuh Seukeut Hilir 2021 Hadir, Laporan
kembang balita Hasil Kegiatan,
pada ibu balita Foto Kegiatan
2 Kelas Ibu Hamil Memberikan materi PKD 17 Juni 0,25 Undangan, Daftar
tentang kehamilan Madusari 2021 Hadir, Laporan
dan persalinan pada Hasil Kegiatan,
ibu hamil Foto Kegiatan
3 Kelas Ibu Hamil Memberikan materi PKD 23 Juni 0,25 Undangan, Daftar
tentang kehamilan Malabar 2021 Hadir, Laporan
dan persalinan pada Hasil Kegiatan,
ibu hamil Foto Kegiatan
4 Kelas Ibu Hamil Memberikan materi BPS Laily 6 0,25 Undangan, Daftar
tentang kehamilan Desember Hadir, Laporan
dan persalinan pada 2021 Hasil Kegiatan,
ibu hamil Foto Kegiatan
5 Kelas Ibu Hamil Memberikan materi Balai Dusun 7 0,25 Undangan, Daftar
tentang kehamilan babakan Desember Hadir, Laporan
dan persalinan pada 2021 Hasil Kegiatan,
ibu hamil Foto Kegiatan
6 Kelas Ibu Balita Memberikan materi Posyandu 9 0,25 Undangan, Daftar
tentang tumbuh Mawar Desa Desember Hadir, Laporan
kembang balita Wanareja 2021 Hasil Kegiatan,
pada ibu balita Foto Kegiatan
7 Kelas Ibu Balita Memberikan materi Balai Dusun 10 0,25 Undangan, Daftar
tentang tumbuh Tambaksari Desember Hadir, Laporan
kembang balita 2021 Hasil Kegiatan,
pada ibu balita Foto Kegiatan
8 0,25 Undangan, Daftar
Hadir, Laporan
Hasil Kegiatan,
Foto Kegiatan
Demikian pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, ........................................2022
IKATAN BIDAN INDONESIA
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
KETUA

UTAMI PUJI ASTUTI, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ati Kusmiati, A.Md.Keb

Nomor Anggota IBI : 3301.1800.0872
Alamat : Dusun Ciomas RT 03 RW 0413, Desa Ciwalen
Kec. Dayeuhluhur, Kab. Cilacap
Menyatakan BERSEDIA mengikuti pelatihan APN/CTU/MU dll apabila di P2KP Kabupaten
Cilacap sudah melaksanakan pelatihan tersebut.

Apabila saya tidak mengikutinya, saya BERSEDIA untuk diberikan sanksi oleh Organisasi
Profesi Cabang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Cilacap, ......................2022

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Yang menyatakan

MATERAI 10.000

Utami Pujiastuti, A.Md.Keb Ati Kusmiati, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ati Kusmiati, A.Md.Keb

Nomor Anggota IBI : 3301.1800.0872
Alamat : Dusun Ciomas RT 03 RW 0413, Desa Ciwalen
Kec. Dayeuhluhur, Kab. Cilacap

Dengan ini menyatakan bahwa selama berorganisasi tidak pernah melanggar kode etik profesi kebidanan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan perpanjangan STR. Apabila

dikemudian hari ternyata ditemukan tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia untuk

ditindak sesuai ketentuan yang berlaku.

Wanareja,............................2022

Yang menyatakan

Ati Kusmiati, A.Md.Keb