PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG

PUSKESMAS BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 Baleendah Kab.Bandung Tlp :022-5942106
Kode Pos 40375 Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com
SURAT PERSETUJUAN
VAKSINASI COVID-19
KABUPATEN BANDUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................

Jenis Kelamin : L /P

Umur : .............. thn

Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................

Alamat : ..................................................
..................................................
..................................................

Telepon/HP : ..................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah mendapat

penjelasan yang diberikan dan dinyatakan memenuhi syarat, maka saya

BERSEDIA /MENOLAK *)

untuk menerima vaksinasi COVID-19

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan vaksinasi COVID-19, serta tindakan medis yang
akan dilakukan dan kemungkinan yang terjadi pasca tindakan medis.
Saya akan mengikuti ketentuan dan prosedur selanjutnya di bawah
pemantauan Pemerintah Kabupaten Bandung.

Bandung,........................................
.

Peserta Vaksinasi COVID-19

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG
PUSKESMAS BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 Baleendah Kab.Bandung Tlp :022-5942106
Kode Pos 40375 Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com
(...........................................)

*) Coret yang tidak perlu