SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT DIANGKAT MENJADI ASN

DAN PPPK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
No KTP :
Alamat :
No. Tlp :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia bekerja di Rumah Sakit

Umum Daerah (RSUD) Banten sebagai Pegawai Non ASN Blud dan tidak
menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN) dan /
atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).

Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila nanti kemudian hari saya tidak
mematuhi pernyataan ini maka saya siap menerima sanksi dari RSUD Banten.

Serang, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.10.000

( Nama lengkap)
..............................................