Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal D.

0033
Kategori: Fungsional
Subkategori: Nutrisi/Cairan

Definisi
Risiko peningkatan, ponurunan atau tidak ofektitnya aktivitas peristaltik pada sistem
gastrointestinal.
Faktor Risiko
1. Pembedahan abdomer
2. Penurunan sirkulasi gastrointestinal
3. Intoleransi makanan
4. Refluks gastrointestinal
5. Hiperglikemia
6. Imobilitas
7. Proses penuaan
8. Infeksi gastrolntestinal
9. Efek agen farmokologis (mis. antibiotik, laksatif, narkotikalopiat)
10. Prematuritas
11. Kecemasan
12. Stress
13. Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan
Kondisi Klinis Terkait
1. Pembedahan abdomen atau usus
1. Malnutrisl
2. Anemia
3. Kecemasan
4. Kanker empedu
5. Kolesistektomi
6. Infeksi pencernaan
7. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
8. Diallals peritoneal
9. Terapl radilasi
10. Multiple organ dysfunction syndrome
 LUARAN UTAMA

Mobilitas Gastrointensial L.03023

Definisi
Aktivitas peristaltic gastrointensial

Ekspetas Membaik

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Nyeri 1 2 3 4 5
Kram abdomen 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Regurgitas 1 2 3 4 5
Dietensi Abdomen 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Suara peristaltic 1 2 3 4 5
Pengosongan lambung 1 2 3 4 5
Flaus 1 2 3 4 5
 LUARAN TAMBAHAN

Eliminasi Fekal L.04033

Definisi
Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran fases mudah dan konsistensi,
frekuensi serta bentuk fases normal
Ekspetas Membaik

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Kontrol pengeluaran 1 2 3 4 5
fases
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Keluhan defekasi lama 1 2 3 4 5
dan sulit
Mengejan saat defekasi 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5

Teraba massa pada rektal 1 2 3 4 5

Urgency 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Kram abdomen 1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Konsistensi fases 1 2 3 4 5
Frekuensi defekasi 1 2 3 4 5
Peristaltic usus 1 2 3 4 5

Keseimbangan Cairan L.05020

Definisi
Ekuilibrium antara volume cairan di ruang intraselular dan ekstraseluler tubuh.
Ekspetas Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Keluaran urin 1 2 3 4 5
Kelembaban membrane 1 2 3 4 5
mukosa
Asupan makanan 1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Membrane mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5

Keseimbangan Elektrolit L.03021

Definisi
Kadar serum elekrolit dalam batas normal
Ekspetas Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Serum natrium 1 2 3 4 5
Serum kalium 1 2 3 4 5
Serum klorida 1 2 3 4 5
Serum kalsium 1 2 3 4 5
Serum magnesium 1 2 3 4 5
Serum fasfor 1 2 3 4 5

Pemulihan Pascabedah L.14129

Definisi
Proses penyembuhan setelah menjalani pembedahan untuk memulai dan melakukan
aktivitas sehari-hari.
Ekspetas Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Kenyamanan 1 2 3 4 5
Selera makan 1 2 3 4 5
Mobilitas 1 2 3 4 5
Kemampuan melanjutkan 1 2 3 4 5
pekerjaan
Kemampuan bekerja 1 2 3 4 5
Kemapuan perawatan 1 2 3 4 5
diri
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Waktu penyembuhan 1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Area luka operasi 1 2 3 4 5

Tingkat Infeksi L.14129

Definisi
Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi
Ekspetas Menurun

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Kebersihan tangan 1 2 3 4 5
Kebersihan badan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Demam 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Bengkak 1 2 3 4 5
Vesikel 1 2 3 4 5
Cairan berbau busuk 1 2 3 4 5
Sputum berwarna hijau 1 2 3 4 5
Dainase puluren 1 2 3 4 5
Pyuria 1 2 3 4 5
Periode malaise 1 2 3 4 5
Periode menggil 1 2 3 4 5
Letergi 1 2 3 4 5
Gangguan kognitif 1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5
Kultur darah 1 2 3 4 5
Kultur urine 1 2 3 4 5
Kultur sputum 1 2 3 4 5
Kultur area luka 1 2 3 4 5
Kultur fases 1 2 3 4 5
Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5

Tingkat Nyeri L.14138

Definisi
Derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi.
Ekspetas Menurun

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Jatuh dari tempat tidur 1 2 3 4 5
Jatuh saat berdiri 1 2 3 4 5
Jatuh saat duduk 1 2 3 4 5
Jatuh saat berjalan 1 2 3 4 5
Jatuh saat dipindahkan 1 2 3 4 5
Jatuh saat naik tangga 1 2 3 4 5
Jatuh saat di kamar 1 2 3 4 5
mandi
Jatuh saat membungkuk 1 2 3 4 5

INTERVENSI UTAMA
 Edukasi Diet I.12369

Definisi
Mengajarkan jumlah, jenis dan jadwal asupan makanan yang diprogramkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
- Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
- Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang di programkan
- Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
- Sediakan rencana makan tertulis , jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
- Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
- Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu
- Anjurkan mempertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat ) 20-30 menit
setelah makan
- Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan
- Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
- Anjarkan cara membaca label dan memilih mekanan yang sesuai
- Anjarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program
- Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu
koloborasi
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu

Pengontrolan Infeksi l.01020

 Definisi
Mengendalikan penyebaran infeksi dan perburukan komplikasi akibat infeksi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular.
Terapeutik
- Terapkan kewaspadaan universal (mis, cuci tangan aseptik, gunakan alat
pelindung diri seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata,
apron, sepatu bot sesuai model trasmisi mikroorganisme)
- Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami
penurunan imunitas
- Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan resiko
penyebaran infeksi via droplet atau udara
- Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furniture, lantai, sesuai kebutuhan
- Gunakan hepafilter pada area khusus (mis, kamar operasi)
- Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular.
Edukasi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk dan/atau bersin.
 INTERVENSI PENDUKUNG

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan l.12361

Definisi
Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang sudah
ditentukan.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan
Terapeutik
 Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik
 Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama
menjalani program pengobatan , jika perlu
 Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan
 Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalanya program
pengobatan
 Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani
Edukasi
 Informasikan program pengobatan yang harus dijalani
 Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program
pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani
program pengobatan
 Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke palayanan kesehatan terdekat,
jika perlu
 Pengontrolan Nutrisi l.14451

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi (mis.pengetahuan,ketersediaan
makanan,agama/kepercayaan,budaya,mengunyah tidak adekuat,gangguan
menelan,penggunaan obat-obatan atau pascaoperasi)
- Identifikasi perubahan berat badan
- Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan,luka yang sulit
sembuh,dan pendarahan)
- Identifikasi kelainan pada rambut (mis.kering,tipis,kasar dan mudah patah)
- Identifikasi pola makan (mis.kesukaan/ketidaksukaan makanan,konsumsi makanan
cepat saji,makan terburu-buru)
- Identifikasi kelainan pada kuku (mis.berbentuk sendok,retak,mudah patah,dan
bergerigi)
- Identifikasi kemampuan menelan (mis.fungsi motoric wajah,reflex menelan,dan reflex
gag)
- Identifikasi kelainan rongga mulut (mis.peradangan,gusi berdarah,bibir kering dan
retak,luka)
- Identifikasi kelainan eliminasi (mis.diare,darah,lender,dan eliminasi yang tidak
teratur)
- Monitor mual dan muntah
- Monitor asupan oral
- Monitor warna konjungtiva
- Monitor hasil labolatorium (mis.kadar kolesterol,albumin
serum,transferrin,kreatinin,hemoglobin,hematokrit,dan elektrolit darah)
Terapeutik
- Timbang berat badan
- Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis.indeks masa tubuh,pengukuran pinggang
dan ukuran lipatan kulit)
- Hitung perubahan berat badan
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu
 Edukasi Proses Penyakit l.12444

Definisi
Memberikan pengetahuan untuk meminimalkan efek gangguan proses keluarga

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi
- Anjurkan mengidentifikasi dan menggunakan dukungan social yang ada
- Anjurkan orang tua terlibat dalam perawatan saat anak dirawat
- Anjurkan keluarga agar tetap terhubung dengan anggota keluarga lain
- Anjurkan meminimalkan gangguan rutinitas keluarga dengan memfasilitasi aktifitas
rutin keluarga
- Ajarkan cara mengidentifikasi tipe dan gangguan proses keluarga
- Ajarkan cara mengidentifikasi perubahan peran pada proses keluarga
- Ajarkan strategi nomalisasi masalah keluarga bersama dengan anggota keluarga

Penycegahan Infeksi l.14539

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik

Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
 - Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Identifikasi resiko 1.14502

Definisi
Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor tako yang dapat mengganggu
Kesehatan

Tindakan
Observasi
- Identifikasi Risiko
- Identifikesi risko biciogis, lingkungan dan perlaku
- Identifikasi risiko secara berkala di masing-masing
- Identifkasl risko baru sesual • ekonoris
Terpeutik
- Tentuken metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis
- Lekukan pengeiclsan risho secara efektif
- Lakukan update perencanaan sncara reguler (mis. budanan, triwdan, tahunan)
- Buat perencanean tindakan yang mamilii ineline dan penanggungjawab yang jelas
- Dokumentasikan temuan rieko socara akurat

Perawatan Selang Gastrointestinal I.

03133

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat selang gastrointestinal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan selan gastrointestinal (mis. kesadaran pasien,
kemampuan menelan, frekuensi muntah, status puasa)
- Monitor kepatenan selang gastrointestinal
- Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung akibat fiksasi
- Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen, bising usus, cairan dan elektrolit
- Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik cairan yang keluar dari
selang, residu sebelum pemberian makan
Terapeutik
 - Fiksasi selang pada bagian hidung atau di atas bibir
- Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai protokol
- Irigasi selang sesuai protokol
- Rawat hidung dan mulut tiap shift atau sesuai protokol
-

Irigasi Kolostomi l.04147

Definisi
Mengeluarkan isi kolon (feses) secara terjadwal dengan memasukkan sejumlah suhu sama
dengan tubuh/hangat.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan irigasi kolostoml
- Monitor kondisi stoma serta kulit peristoma
- Monitor wama, konsistensi dan Jumlah feses yang keluar
Terapeutik.
- Letakkan perlak di bawah kolostomi
- Isi kantong irigasi dengan air yang tersedia (mis. air hangat, air khusus untuk irigasi)
- Gantung kantong irigasi pada tempat yg tinggi (mis. di tiang infus, di dinding)
- Alirkan air ke dalam selang dan hindari adanya udara dalam selang
- Lepaskan kantung stoma lalu pasang plastik irigasi dan masukkan ujung selang ke
dalam stoma
- Letakkan plastik irigasi ke dalam kloset untuk memfasilitasi pengeluaran ke dalam
kloset Hubungken cone-tip cateter dengan kateter dan berl Jelly
- Masukkan cone-tip ke dalam stoma dan tangan tetap memegang cone-tip
- Alirkan air dengan aliran yang cukup (10-15 menit)
- Lambatkan aliran jika terdapat tanda-tanda kram abdomen
- Biarkan sampai semua fases keluar setelah 40-60 menit
- Bersihkan area stoma dengan sabun lembut dan air
- Pasang kembali kantung stoma
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan Langkah-langkah prosedur
 Perawatan Stoma l. 04166

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kebersihan dan kesehatan stoma serta mencegah terjadinya
komplikasi

Tindakan
Observasi
- Periksa kondisi umum pasien ( mis. kesadaran, tanda tanda vital)
- Periksa kondisi stoma pasien ( mis. waktu pembuatan stoma, jenis stoma, karakteristik
stoma, komplikasi karakteristik feses)
- Identifikasi kemampuan dan pengetahuan tentang stoma
Terapeutik
- Bebaskan area stoma dan pakaian
- Terapkan teknik aseptik dan keamanan selama merawat stoma
- Buang dan bebaskan stoma dari kantung sebelumnya
- Bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun
- Ukur stoma dengan pedoman pengukuran
- Siapkan plate dan kantung stoma baru
- Gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan
- Pasang kantung dan plate stoma yang baru gesper
Edukasi
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi jika terjadi herniasi, atropi, atau perburukan dari stoma

Insersi Selang Nasogastrik l. 03029

Definisi
Memasukkan selang plastik (selang nasogastrik, NG tube) melalui hidung, melewati
tenggorokan sampai ke dalam lambung.

Tindakan
Observasi
- Identifikasl indikasi pemasangan NGT
- Monitor tanda bahaya pemapasan
Terapeutik
- Letakkan periak di dada
 - Tentukan panjang selang dengan mengukur dari ujung hidung ke telinga lalu ke
prosesus
- Tandai panjang selang (rata-rata rentang dewasa 56 - 66 cm) Periksa kepatenan
lubang hidung
- Lumasi Pasang spuit dan aspirasi isi lambung lambung, jika isi lambung tidak keluar,
masukkan selang 2,5-5 cm dan coba aspirasl isl lambung kembali Uj pH hasil aspirasi
lambung Masukkan udara 30 ml dan dengarkan bunyi udara dalam lambung dengan
stetoskop Fiksasi selang nasogastrik ke hidung pasien dengan plaster hipoalergik
Posisikan semi-fowler
Edukasi
- Petimbangkan penambahan 5 cm untuk memastikan masuk ke dalam lambung
selang 15-20 cm dengan gel
- Jelaskan tujuan dan prosedur kepada paslen dan keluarga
- Informasikan kemungkinan ketidaknyamanan pada hidung dan kemungkinan
muntah
- Anjurkan mengangkat kepala, pegang selang dengan ujung mengarah ke bawah,
dan masukkcan perlahan ke dalam lubang hidung
- Anjurkan menundukkan kepala saat selang mencapai nasofaring, putar selang 180
derajat ke arah lubang hidung yang berlawanan
- Anjurkan menelan saat selang dimasukan
-

Promosi Latihan Fisik l. 05183

Definisi
Memfasilitasi aktivitas fisik regular untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran
dan kesehatan yang lebih tinggi.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi keyakinan kesehatan tentang latihan fisik
- Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya
- Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan prograrm olahraga
Identifikasi hambatan untuk berolahraga
- Monilor kepatuhan menjalankan program latihan Montor respons terhadap program
latihan
Terapeutik
- Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga/kebutuhan berolahraga
- Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
- Fasilitasi dalam mengidentifikasi model peran positif untuk mempertahankan program
Latihan
- Fasilitasi dalam mengembangkan program latihan yang sesuai untuk memenuhi
kebutuhan
- Fasilitasi dalam menetapkan tujuan jangka pendek dan panjang program latihaan
 - Fasilitasi dalam menjadwalkan periode reguler latihan rutin mingguan Fasilitasi
dalam mempertahankan kemajuan program latihan Lakukan aktivitas olahraga
bersama pasien, jika perlu
- Libatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program latihan Berikan
umpan balik posi.f terhadap setiap upaya yang dijalankan pasien
Edukasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga Jelaskan jenis latihan yang
sesuai dengan kondisi kesehatan
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan
- Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat Ajarkan teknik menghindari
cedera saat berolahraga
- Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen
selar latihan fisik
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan rehabilitasi medis atau ahli fisiologi olahraga, jika perlu

Konseling Nutrisi l. 03094

Definisi
Memberikan bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan makanan dan perilaku makanan yang di ubah
- Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular
- Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat
badan dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
- Bina hubungan terapeutik
- Sepakati lama waktu pemberian konseling
- Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis .
- Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasl kecukupan asupan
makanan
- Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis.
usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
- Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. penurunan atau penambahan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan, pengurangan kolesterol)
- Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan
 Kolaborasi
Rujuk pada ahli gizi, jika perlu

Redukasi Ansietas l. 09134

Definisi
Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas
dan esifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapai ancaman,

Tindakan
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu, stresor)
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan Pahami situasi
yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
- Motivasl mengidentifikast situasi yang memicu kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenal dlagnosis, pengobatan, dan prognosis Anjurkan
keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan penglihatan untuk mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

Manajemen Nutrisi l. 03120

Definisi
Menidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan
Observasi
- identifikasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- identifikasi makaknan yang disukais
- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- identifikasi perlunnya penggunan selang nasogastik
- monitor asupan makan
- moitor berat badan
- monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Teraputik
- lakukan oral hyglene sebelum makan, jika perlu
- fasilitas menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
- sajikan makanan secara menarilk dan suhu yang sesuai
- berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipsai
- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- berikan suplemen makan, jika perlu
- hentikan pemberian makan melalui selang nasoglatikjika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi
- anurkan posisi duduk, jika mampu
- anjurkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
- kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis, pereda nyeri, atiemetik), jika
perlu
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibuthkan , jika perlu

Surveilens I. 14582

Definisi
Mengumpulkan, meninterpretasi, dan mensintesis data pasien untuk pengambilan
keputusan klinis yang berkesinambungan dan berkelanjutan

Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko kesehatan pasien
- Idetifikasi perilaku dan rutinitas normal pasien
- Identifikasi persepsi pasien tentang status kesehatannya
- Identifikasi kondisi awal yang memerlukan respon segera (mis. Perubahan tanda
vital, detak jantung lambat atau cepat, tekanan darah rendah atau tinggi, sulit
bernapas, perubahan tingkat kesadaran, kejang berulang atau berkepanjangan,
nyeri dada, perubahan status mental)
- Periksa tanda, gejala atau masalah saat ini
- Monitor kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas perawatan firi
- Monitor status neurologis
- Monitor pola perilaku
- Monitor kemampuan kognitif
- Monitor keadaan emosional
- Monitor tanda vital
- Monitor strategi penanggulangan yang digunakan oleh pasien dan keluarga
- Monitor perubahan pola tidur
- Monitor kulit pada pasien berisiko tinggi
- Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
- Monitor pervusi jaringan
- Monitor tanda-tanda infeksi, jika perlu
- Monitor status gizi
- Monitor fungsi gastrointestinal
- Monitor pola eliminasi
- Monitor kecenderungan pendarahan pada pasien berisiko tinggi

Terapeutik
- Aktifkan tim reaksi cepat, jika perlu
- Tetapkan frekuensi pengumpulan dan interpretasi data
- Tentukan kondisi pasien stabil yang tidak stabil atau kritis (mis. Pasien yang
membutuhkan penilaian neurologis sering, pasien mengalami disritmia jantung,
pasien menerima infus obat kontinyu)
- Fasilitas memperoleh tes diagnostik, jika perlu
- Interpretasikan hasil tes diagnostic, jika perlu
- Ambil dan analisis data laboratorium
- Libatkan pasien dan keluarga dalam kegiatan pemantauan, jika perlu
- Catat jenis dan jumlah drainase dan beritahu dokter tentang perubahan yang
signifikan
- Bandingakan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendeteksi
perbaikan dan memburuknya keadaan kondisi pasien
- Analisis beberapa program medis dan pasikan keamanan dan ketepatannya
- Sediakan lingkungan yang tepat sesuai yang diinginkan (mis. Mencocokkan
kompetensi perawat dengan kebutuhan perawatan pasien, rasio dengan perawat,
menyediakan staf pelengkap memadai, memastikan kesinambungan perawatan)
Edukasi
- Jelaskan hasil tes diagnostic kepada pasien dan keluarga
Kolaborasi
 - Kolaborasi dengan tim medis, jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan pemantauan hemodinamik
invasif, jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan pemantauan ICP

Manajemen Medikasi I. 14582

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keselamatan, stabilisasi, pemulihan, dan perawtan
gangguan mood (keadaan emosional yang bersifat sementara)

Tindakan
Observasi
- Identifikasi mood (mis. tanda, gejala, riwayat penyakit)
- Identifikasi risiko keselamatan diri atau orang lain
- Monitri fungsi kongnitif (mis. konsentrasi, memori, kemampuan membuat keputusan)
- Monitori aktivitas dan tingkar stimulasi lingkungan
Teraputik
- Fasilitasi pengisian kuesioner self-report (mis. Bwck Depression Inventory, skala
status fungsional), jika perlu
- Berikan kesempatan untuk menyampaikanperasaan dengan cara yang tepat (mis.
sansack, terapi seni, aktivitas fisik)
Edukasi
- Jelaskan tentang gangguan mood dan penanganannya
- Anjurkan berpran aktif dalam pengobatan dan rehabilitiasi, jika perlu
- Anjurkan rawat inap sesuai indikasi (mis, risiko keselamatan, defisit perawatan diri,
sosial)
- Ajarkan mengenai pemicu gangguan mood (mis, siruasi stres, masalah fisik)
- Anajarkan memonitor mood secara mandiri (mis, skala tingkat 1-10, membuat jurnal)
- Anjarkan keterampilan kopling dan penyelesaian masalah baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pe,neriam obat, jika perlu
- Rujuk untuk peikotrtapi ( mis, perilaku, hubungan,interpersonal, keluarga, kelompok)
jika perlu

Terapi aktivitas
I.05186

Definisi
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, social, dan spiritual tertentu untuk memulihkan
keterlibatan frekuensi, atau durasi aktivitas individu atau kelompok.
 Tindakan
Observasi
- Identifikasi deficit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
- Identifikasi stategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutib (mis.bekerja) dan waktu luang
- Monitor respons emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
- fasilitas focus pada kemampuan, bukan deficit yang alami
- sepakat komitmenuntuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
- fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis dan social
- koordinasi pemilihan aktivitas sesuai usia
- fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- fasilitas transpotrasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
- fasilitias pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untguk
mengkoordinasi aktivitas yang di pilih
- fasilitas aktivitas fisik rutin (mis.ambulasi,mobilisasi dan perawatan diri) sesuai
kebutuhan
- fasilitas aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energy atau gerak
- fasilitas aktivitas motoric kasar untuk pasien hiperaktif
- tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan,jika sesuai
- fasilitas aktivitas motoric untuk merelaksasikan otot
- fasilitas aktvitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis. Kegiatan
keagamaan khusus) untuk pasien demensia, jika sesuai.
- Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
- Fasilitas mengembangkan motivasi dan penguatan diri
- Fasilitas pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari hari
- Berikan penguatan positif partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas sehari hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang di pilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
- Anjurkan keluarga memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program
aktivitas jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu