PANITIA PELAKSANA

PELATIHAN KADER DASAR (PKD) II

RAYON PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Indonesian Moslem Student Movement)
KOMISARIAT UINSI SAMARINDA
X-04 Sekretariat: Jl. H.A.M. Rifaddin, Samarinda Seberang. CP: 085347397694 Kode Pos 75131

SURAT PERNYATAAN SIAP MENGIKUTI PKD II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Aulia Rahman

NIM : 1811101096

Semester : 7 (tujuh)

Asal Rayon/Komisariat : PAI / Kom. IAIN Samarinda

Tempat, Tanggal Lahir : Kusambi Hulu, 01 September 1999

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Jalan P.Antasari Gg Nusa Indah No 29 RT 01

Dengan ini saya menyatakan bahwa siap mengikuti kegiatan Pelatihan Kader

Dasar (PKD) Rayon PAI yang ke 2 sesuai peraturan yang berlaku dan siap menerima

konsekuensi aturan dari panitia. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan

sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dengan ini saya siap menerima

segala konsekuensi dari pernyataan yang saya buat ini.

Samarinda,13 Januari 2022

Hormat saya,

Aulia Rahman

Dzikir, Fikir, dan Amal Sholeh