REGISTER PELAYANAN CATIN

JML Desa :1 PROVINSI : SUMATERA UTARA BULAN : JANUARI

KUA /LEMBAGA AGAMA JML KUA :
JML GREJA :
JML VIHARA : 0

ALAMAT : KABUPATEN : SERDANG BEDAGAI

TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN : 2022

Pemeriksaan Yang Dilakukan Pada Catin

TT PMTCT
Tekanan Tinggi Berat HB Lila
Darah Golongan (Wanita) (Wanita) Protein Gula
Jumlah Catin Umur Catin Badan Badan Urin Darah Status TT Lab
(mmHg) Darah gr% cm
(cm) (kg)

Injeksi TT

Jml VCT
Jml>140gr/dl(+)
NO NAMA Desa

Jml Serologis +
Jml < 23,5 cm

Jml Diperiksa

Jml Diperiksa
jml Diperiksa
Jml >140/90

jml < 10 gr%

Jml < 90/60

Jml Yang +
Jml <145 cm
Jml >145 cm
Jml 20-40Th
Jml <20 Thn

Jml >40 Thn

Perempuan

Perempuan
Jml < 40 Kg
Jml > 80 Kg
Laki-laki

Laki-laki
T1 T2 T3 T4 T5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Keterangan

55
mendapatkan

Tentang Buku
Informasi
Jml yg

KIA

50
KIE Kespro
Konseling

Jml Perempuan
49
Catin

Jml Laki laki

48

Jml Rujukan
47
Kesehatan Jiwa

Hasil
46

Jml Skrining
45

Jml Hemofilia
44
Deteksi

Resiko
Faktor

Jml Thalasemia
43

Diberikan Obat
42
Hasil Pemeriksaan
IMS

Diagnosis
Lab. 41
40
Diberikan Obat

39
TB

Jml BTA +

38
Lab
Jml Diperiksa

37
Sputum
Kelambu Berinsektisida

36
Diberikan Obat

35
Malaria
Jml Malaria +

34
Lab
Jml Diperiksa

33
Jml ARV Profilaksis

32
TCT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kasie Kesga Gizi ..................

Nama
NIP. ..............
 REGISTER PELAYANAN CATIN
Jml Desa : PROVINSI : SUMATERA UTARA

KUA /LEMBAGA :Jml KUA : KABUPATEN : SERDANG BEDAGAI

AGAMA
Jml Gereja :

Jml Vihara : -
ALAMAT :

TELP/FAX : Tahun : 2022

Jml Yg
mendapatkan Jml Yg
KIE Kespro membawa
Catin Surat
No Jml KUA/ Lembaga Agama Jumlah catin Umur Catin Keterangan Keterangan
Sehat Catin

Perempuan
dari

Jml Laki2
Puskesmas

Jml
KUA GEREJA VIHARA Jml Laki-Laki Jml Perempuan Jml < 20 Thn Jml 20-45 Thn Jml > 45 Thn Laki Premp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 10 0 0

0 Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kemenag
Nama
NIP. ..............
 REGISTER PELAYANAN CATIN
PUSKESMAS : 1. PROVINSI :
2.
3.

KUA /LEMBAGA : KABUPATEN :

AGAMA

ALAMAT : KECAMATAN :

TELP/FAX : Bulan & Tahun :

KIE Kespro
Catin Surat
Keterangan
Tanggal Alamat Nama catin Umur Catin Tanggal Sehat Catin Keterangan
Kunjungan Pernikahan
dari

Tidak
Puskesmas

Ya
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala KUA ..................
Nama
NIP. ..............
 REGISTER PELAYANAN CATIN
PUSKESMAS : PROVINSI : BULAN :
KUA /LEMBAGA AGAMA :
ALAMAT : KABUPATEN :
TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :

Pemeriksaan Yang Dilakukan Pada Catin

Tekanan HB Lila TT
Tinggi Berat
Darah Golongan (Wanita) (Wanita) Protein Gula
Nama Catin Umur Catin Badan Badan Darah Urin Darah Status TT
(mmHg) (cm) (kg) gr% cm
Tanggal Tanggal

Injeksi TT
Alamat

>140gr/dl(+)
Perempuan
Kunjungan Pernikahan

VCT
Perempuan

Perempuan

Perempuan

Perempuan

Perempuan

Diperiksa

Diperiksa
Laki-laki

Laki-Laki
Laki-laki

Laki-laki

Laki-laki

Laki-laki

Hasil

Hasil
T1 T2 T3 T4 T5

+
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29
 PMTCT Malaria TB IMS Deteksi Konseling
Faktor Kesehatan Jiwa KIE Kespro
Lab Lab Lab Hasil Pemeriksaan Resiko Catin
Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat
ARV Profilaksis

Berinsektisida
Informasi

Kelambu
Tentang Buku Keterangan

Thalasemia
Serologis +

Hemofilia
Diagnosis
Malaria +
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
KIA

Rujukan
Skrining
Sputum

BTA +

Tidak
Hasil
Lab.

Ya
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 55

Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala Puskesmas ..................

Nama
NIP. ..............
 LAPORAN KOMDAT KEMENKES
BULAN : TAHUN :

JML CATIN YG TERDAFTAR DI PUSK &

NAMA NAMA LEMBAGA KEAGAMAAN
NO LEMBAGA KEAGAMAAN
PUSKESMAS

KUA GEREJA WIHARA PUSKESMAS KUA GEREJA

AHUN :

AFTAR DI PUSK & JML CATIN YG JML CATIN

JML CATIN
AGAMAAN DILAYANI DG
DG KET
KESPRO di KEKURAN
ANEMIA
PUSKEMAS GAN GIZI
WIHARA
fg