Tanggal Pengkajian :

Tempat :

Jam :

LANGKAH I : PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Data Subjektif
1. Identitas

Nama Klien : Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Suku/Bangsa : Suku :

Alamat : Alamat :

No. HP :

2. Data Biolo-[gis/Fisiologis
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Keluhan Utama :
c. Riwayat Perkawinan :
Nikah kali, umur tahun, lama pernikahan tahun.
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Kehamilan Sekarang :
2) HPHT :
3) HPL/Tafsiran Lahir :
4) Umur Kehamilan :
5) Periksa Kehamilan Sebelumnya di
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Di dr.SpOG :
6) Gerakan janin pertama dirasa oleh ibu sejak kehamilan ke
 7) Keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
8) Imunisasi
TT 1 :
TT 2 :
9) Therapy/obat-obat yang dikonsumsi sulfa ferosus dosis 1x1 tablet
diminum pada pagi hari, kalsium diminum 1x1 pada malam hari
10) Penyuluhan yang diberikan tentang
e. Riwayat keluarga berencana :
f. Riwayat Obstetric
1) Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyaknya :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :
Flour Albus :
Gangguan Haid :

2) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu :

Kehamilan Persalinan Anak

No. Hail Umur Jenis BB/PB Usia J Nifas
Penolong Penyulit
Ke Kehamilan Persalinan Lahir Hidup K

g. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1) Jantung :
2) Asma :
3) Hipertensi :
4) Hepatitis :
5) Tuberculosis :
6) Ginjal :
 7) DM :
8) Malaria :
9) HIV/AIDS :

b) Kesehatan Sekarang
1) Jantung :
2) Asma :
3) Hipertensi :
4) Hepatitis :
5) Tuberculosis :
6) Ginjal :
7) DM :
8) Malaria :
9) HIV/AIDS :

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Jantung :
2) Asma :
3) Hipertensi :
4) Hepatitis :
5) Tuberculosis :
6) Ginjal :
7) DM :
8) Malaria :
9) HIV/AIDS :

h. Keadaan Psikologis
a) Klien :
b) Suami :
c) Keluarga :
i. Latar belakang sosial budaya :
j. Dukungan dari keluarga :
k. Keadaan sosial ekonimo :
l. Pola kegiatan sehari-hari
a) Nutrisi
b) Jenis makanan
c) Frekuensi makanan
d) Nafsu makan
e) Makanan kesukaan
f) Makanan pantangan
 g) Jumlah makanan
m. Eliminasi
BAB
Frekuensi
Bau/Warna
Gangguan
BAK
Frekuensi
Bau/Warna
Gangguan
n. Pola tidur dan istirahat
a) Tidur siang
b) Tidur malam
o. Personal Hygeine
a) Mandi
b) Sikat gigi
c) Cuci rambut
d) Gunting kuku
e) Ganti pakaian dalam
p. Kebiasaan yang mempengaruhi
a) Merokok
b) Obat penenang
c) Minum keras
d) Jamu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
2. Ekspresi wajah
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Suhu badan
d. Respirasi
4. Pemeriksaan antropometri
a. Tinggi badan
b. Berat badan sebelum hamil
c. Berat badan saat ini
d. Kenaikan berat badan
e. LILA
5. Pemeriksaan fisik/status present
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu badan
Respirasi
d. Kepala dan Wajah
1) Kepala
2) Rambut
3) Warna
4) Kebersihan
5) Oedema
6) Cloasma gravidarum
e. Leher
1) Kelenjar Tyroid
2) Kelenjar Limfe
3) Kelenjar Jugularis
f. Dada
1) Bentuk
2) Pergerakan Dada
3) Irama Pernapasan Teratur
g. Payuda
1) Inpeksi
a) Bentuk
b) Kebersihan
c) Pembesaran
d) Areola Mamae
e) Puting Susu
2) Palpasi
a) Pengeluaran Colostrum
b) Pembesaran Pada Kelenjar Aksilla
c) Massa
h. Abdomen
1) Pembesaran
2) Stries gravidarum
3) Luka bekas operasi
4) Linea
i. Vulva/vagina
1) Keadaan umum
2) Kebersihan
3) Flour albus
4) Varices
 5) Pengeluaran
j. Ekstremitas Atas
1) Oedema
2) Pergerakan
k. Ekstremitas Bawah
1) Oedema
2) Varices
3) Pergerakan
4) Reflek Patella ki/ka

6. Pemeriksaan Obstetrik
1. Palpasi Secara Leopold
a) Leopold I
b) Leopold II
c) Leopold III
d) Leopold IV
2. His
a) Frekuensi
b) Durasi
c) Kekuatan
d) Relaksasi
3. Gerakan janin
4. Tafsiran berat janin
5. Auskultasi
a) Denyut jantung janin
b) Frekuensi
c) Irama
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Uterus
a) Protein
b) Reduksi
2) Cairan ketuban
3) Darah
a) Golongan darah
b) DDR
c) Hb
d) Leukosit
e) HIV/AIDS
LANGKAH II : INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa

Ibu : Ny “ “ umur tahun, GPA, umur kehamilan minggu inpartu kala I fase aktif.

Janin :

Dasar

Datra subjektif :

Data objektif :

1. Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-Tanda Vital
TD : N : R : SB :
HPHT :
TP :
2. Palpasi Secara Leopold
a) Leopold I
b) Leopold II
c) Leopold III
d) Leopold IV
3. His
a) Frekuensi
b) Durasi
c) Kekuatan
d) Relaksasi
e) Gerakan janin
4. Tafsiran berat
5. Auskultasi
a. Denyut jantung janin
b. Frekuensi
c. Irama
6. Pemeriksaan dalam
Tgl :
a. Vulva/vagina
b. Pembukaan
c. Ketuban
d. Portio
e. Presentase
f. Petunjuk
g. Molase
h. Penurunan
 7. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
1) Urine
Protein
Reduksi
2) Cairan ketuban
3) Darah
a. Golongan darah
b. DDR
c. Hb
d. Leukosit
e. HIV/AIDS

Masalah :

Kebutuhan :

LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

a. Pada Ibu : Potensial terjadi partus lama

b. Pada Bayi : Potensial terjadi gawat janin

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA

Antisipasi

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN MENYELURUH

a. Atur posisi tidur ibu

b. Observasi keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital tiap 1 jam, His tiap 30 menit,
dan BJA tiap 30 menit
c. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
d. Anjurkan ibu untuk berkemih
e. Ciptakan rasa nyaman pada ibu
f. Dampingi klien dengan orang terdekat
g. Pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau ada indikasi
h. Berikan support atau mental dan informasi tentang persalinan dan kondisi pasoien
i. Ajarkan teknik pernapasan pada ibu
j. Siapkan alat-alat partus dan obat-obatan
k. Siapkan pakaian bayi dan ibu
l. Pemeriksaan DJJ, His pemeriksaan dalam, tanda-tanda vital dan mengisikan hasil
pada patograf
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal :

a. Menganjurkan posisi tidur miring agar sumplei oksigen ke janin lanear melalui vena
cava interior.
b. Melakukan observasi KU, kesadaran, TTV tiap 1 jam, his setiap 30 menit, dan BJA
tiap 30 menit.
c. Menganjurkan ibu makan dan minum teh manis/air putih.
d. Memantau kandung kemih dan menganjurkan ibu BAK tiap dua sampai tiga jam.
e. Memberikan rasa nyaman pada ibu dan membersihkan daerah perut sampai bokong,
mengganti kain basah dengan yang kering, memberikan alas kain pada bokong.
f. Mendampingi ibu dengan orang terdekat (suami atau keluarga )
g. Memantau kemajuan persalinan dengan pemeriksaan dalam tiap 4 jam.
h. Memberikan dukungan moril dan informasi tentang persalinan dan kondisi pasien.
i. Mengajarkan ibu teknik pernapasan dengan menarik napas panjang melalui hidung
saat ada his dan menghembuskannya perlahan-lahan melalui mulut.
j. Menyiapkan alat-alat partus set, obat-obatan, alat-alat PI, larutan klorin dan DDT,
tempat sampah medis dan non medis.
k. Mempersiapkan pakaian ibu dan bayi
l. Mencatat hasil pemeriksaan DJJ, His, pemeriksaan dalam dan tanda-tanda vital pada
lembar partograf.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal :

a. Ibu tidur dalam posisi miring kiri

b. Keadaan umum ibu baik
c. Keadaran composmentis
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal
e. His
f. Keluarga dampingi ibu
g. Mengisi partograf sesuai tanda persalinan

Pemeriksaan dalam II :

Tanggal :

1. Vulva/vagina
2. Pembukaan
3. Ketuban
4. Portio
5. Presentase
6. Petunjuk
7. Penurunan

Pemeriksaan dalam III :

Tanggal :

1. Vulva/vagina
2. Pembukaan
3. Ketuban
4. Portio
5. Presentase
6. Petunjuk
7. Penurunan

ASUHAN KEBIDANAN KALA II PERSALINAN

Tanggal:

S : Ibu mengatakan ingin mengedan dan banyak mengeluarkan darah bercampur lender

O:

a. Vulva dan anus membuka

b. Perenium merenggang
c. Lamanya His
d. BJA
e. Pergerakan janin
f. Janin tunggal hidup
g. Ibu mngadan
h. Ibu tampak gelisa bias his ada

A:

Janin intra uteri tunggal hidup presentasi kepala

P:
a. Melakukan observasi TTV tiap 30 menit hasilnya :
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
3) Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
 Suhu
b. Lakukan observasi kontraksi uterus dan DJJ tiap 15 menit, hasilnya :
Kontraksi uterus
Denyut jantung
Durasi
c. Mendekatkan alat-alat partus set dan obat-obatan
d. Penolong mempersiapkan diri (memakai topi, masker, celemek, sepatu bot, lalu
cuci tangan dan memakai handscoon)
e. Memberikan informasi pada ibu tentang kemajuan persalinan dan ibu telah
mengerti.
f. Mengatur posisi ibu sesuai kenyamanan ibu
g. Menghadirkan orang terdekat dan saat ini ibu di temani oleh keluarga.
h. Menutup perut ibu dengan kain dan alas underped di bawah bokong ibu dan
pertut ibu telah dialaskan kain bayi.
i. Mengajarkan ibu teknik mengedan yang baik dan ibu telah mengerti serta
mengikuti yang di anjurkan.
j. Jam
k. Melakukan penahanan perenium pada saat ibu his hingga kepala bayi Nampak di
depan vulva dengan diameter 5-6 cm, melindungindan menahan merenium
dengan tangan kanan.
l. Jam 16.20 WIT kepala bayi ekspulsi dan mengusap muka bayimsaat melakukan
putaran paksi luar.
m. Memeriksa lilitan tali pusat bayi pada leher bayi dan memastikan ada atau tidak
ada lilitan tali pusat pada leher bayi.
n. Membiarkan kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
o. Mencekap kepala bayi secara bipariental dengan lembut di tarik kea rah atas
untuk melahirkan bahu depan dan dengan lembut di tarik kea rah bawah untuk
melahirkan bahu belakang.
p. Melahirkan badan bayi dengan cara sangga susur yaitu tangan kanan mengecap
leher dan bahu bayi dan tangan kiri menelusuri punggung, trochanter, paha, betis,
pergelangan lalu mencekap kedua mata kaki bayi,maka lahirlah seluruh tubuh
bayi di atas tangan penolong.
q. Jam 16.30 WIT bayi lahir spontan, secara menagis,gerakan aktif,kulit warna
merah muda.
r. Menjepit tali pusat bayi dan tali pusat di klem dari arah bayi 2-3 cm, dan klem ke
2 cm dan klem pertama lalu tali pusat di gunting di antara dua klem.
s. Meletakan bayi di atas prut ibu kringkanganti dengan kain bersih dan segera di
bungkus kemudian inisiasi menyusui dini (IMD) dan saat ini bayi sedang IMD.
 ASUHAN KEBIDANAN KALA III PERSALINAN

Tanggal :

S : ibu mengatakan prut masi sering mules

O:

a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Sugu badan
d. Plasenta blum lahir
e. Kontraksi uterus
f. Kandung kemih
g. Perdarahan

A : Diagnosa NY”……” umur……tahun, P…..A…..impartu kala III

P:

a. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan bahwa janin tunggal

b. Memberitahu ibu bahwa ibu akan di suntik
c. Memberikan suntikan oksitosin 10 unit secara IM 1/3 bagian atas paha bagian luar
jam….WIT setelah 1 menit bayi lahir.
d. Melakukan peregangan tali pusat terkendali saat ada kontraksi
1) Tangan kanan memegang tali pusat 5-10 cm di depan vulva dan tangan kiri
menekan simfisi kearah fundus
2) Plasenta di tangkap dengan kedua tangan pada saat plasenta tampak di vulva
lalu putar searah jarum jam, maka lahirlah plasenta lengkap dengan selaputnya
jam….WIT.
e. Melakukan masase selama 15 detik pada fundus segera setelah plasenta lahir, hasilnya
kontraksi uterus kuat dan TFU 2 jari bawah pusat.
f. Memeriksa kelengkapan plasenta, selaput dan kotiledonnya, hasil :
1) Bentuk bundar
2) Berat plasenta
3) Diameter
4) Selaput
5) Insersio/penanaman tali pusat
6) Panjang tali pusat
7) Tebal
8) Kelainan
g. Mengukur perdarahan, hasil perdarahan yakni ± 150 ml
 h. Memeriksa kontraksi uterus dan ajarkan ibu untuk memegang fundus dan melakukan
masase fundus uteri.

ASUHAN KEBIDANAN KALA IV PERSALINAN

Tanggal :
S : Ibu mengeluh masih merasa mules di daerah perut
O:
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah
2) Nadi
3) Suhu Badan
4) Respirasi
d. Palpasi
1) Kontraksi uterus
2) TFU
3) Kandung kemih
e. Perineum
f. Perdarahan

A : Diagnosa NY” “ umur tahun, P A

P:

a. Mempersiapkan lingkungan ibu, dengan mengalaskan underpad dibawah bokong

ibu
b. Penolong masih memakai alat pelindung diri
(topi,masker,kacamata,celemek,sepatu bot) setelah itu memakai sarung tangan.
c. Observasi keadaan umum tanda-tanda vital : TD, N, Respirasi setiap 15 mnt pada
jam pertama, ( suhu badan tiap 30 mnt) dan tiap 30 mnt pada jam kedua hasilnya :
1) Keadaan Umum
2) Kesadaran
3) Tanda-tanda vital pada jam pertama
a. TD
b. N
c. R
d. SB

Jam : Wit (15 mnt kedua)

Keadaan umum

Tanda-tanda vital
Tekanan darah

Nadi

Respirasi

Jam : Wit (15 mnt III)

Keadaan umum

Tanda-tanda vital

TD

Jam : Wit (15 mnt ke IV)

Keadaan umum baik

Tanda-tanda vital

TD

Respirasi

Observasi tanda-tanda vital pada jam ke-2

Jam : Wit

TD

SB

Jam : Wit (30 mnt ke II)

a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital
TD
N
R

Observasi perdarahan, monitor kontrasi uterus,tinggi fundus uteri dan kandung kemih tiap 15
menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua post partum, hasilnya:
Observasi pada jam 1 (15 menit pertama)

Tanggal

1) Tinggi fundus uteri

2) Kontaraksi
3) Kandung kemih
4) Perdarahan

Tanggal

1) Tinggi fundus uteri

2) Kontraksi
3) Kandung kemih
4) Perdarahan

Tanggal

1) Tinggi fundus uteri

2) Kontraksi
3) Kandung kemih
4) Perdarahan

Tanggal

1) Tinggi fundus uteri

2) Kontraksi
3) Kandung kemih
4) Perdarahan

Observasi pada jam II post partum (30 menit pertama)

Tanggal

1) Tinggi fundus uteri

2) Kontraksi
3) Kandung kemih
4) Perdarahan

Tanggal

1) Tinggi fundus uteri

2) Kontraksi
3) Kandung kemih
4) Perdarahan

a. Membersihkan ibu dan bantupakaikan pakaian ibu

b. Membersihkan lingkungan ibu dengan air klorin 0,5%dan bilas menggunakan
desinfektan tinggkat tinggi
c. Memberikan kebutuhan rasa nyaman pada ibu
d. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan memberikan ibu makan dan minum.
e. Melakukan dekontaminasi alat-alat bekas pakai dengan merendam dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit dan mencuci dengan air deterjen kemudian di bilas
dengan air mengalir dan di sterilkan.
f. Jam Wit alat telah di sterilkan
g. Membuat laporan dan melengkapi partograf.