SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing Pihak yang menyatakan bahwa:

I Nama : H. ISMAIL
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir :
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan POLRI
Alamat : Jln. Imam Bonjol RT. 12 RW. 04 Kel. Pasir Putih Kec. Rimbo Tengah

Disebut sebagai PIHAK PERTAMA Yang Menghibahkan

II. Nama : ZULKIFLI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir :
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Ketua RW 08
Alamat : Jln. Damar Lrg. Kemang RT 28 RW. 08 Kel. Pasir Putih Kec. Rimbo Tengah

Disebut sebagai PIHAK KEDUA atas Nama Masyarakat RW 08 Yang Menerima Hibah

PIHAK PERTAMA menghibahkan Sebidang Tanah yang diatasnya berdiri Sebuah Bangunan Mesjid kepada PIHAK
KEDUA dengan Luas Tanah/ Bangunan lebih Kurang ....... M 2 yang berlokasi di Lorong Jeruk RT 26 RW 08
Kelurahan Pasir Putih Kecamatan Rimbo Tengah Kabupaten Bungo Provinsi Jambi.

Dengan Batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara Berbatasan Dengan :

Sebelah Timur Berbatasan Dengan :
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan :
Sebelah Barat Berbatasan Dengan :

Dengan Perjanjian Sebagai berikut:

1. Setelah Tanah tersebut dihibahkan, tanah dimaksud menjadi Milik PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA tidak
akan menggugat atau menarik kembali;
2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat Sengketa, PIHAK PERTAMA bersedia dan bertanggungjawab
menyelesaikan baik secara kekeluargaan atau secara hukum yang berlaku;
3. Surat Menyurat selanjutnya akan diurus dan dibiayai oleh PIHAK KEDUA dihadapan PPAT.

Demikian Surat Pernyataan Hibah Tanah ini Saya Buat dengan Sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, tidak ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasir Putih, Februari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima HIbah Yang Menghibahkan

ZULKIFLI H. ISMAIL

Saksi-Saksi Mengetahui:

1. ARMAN (.........................) Lurah Pasir Putih

(Ketua RT 26)
2. SYAFRIZAL (.........................)
(Ketua RT 27)
3. HARDISMEN (.........................)
(Ketua RT 28) BOY HENDRIK
4. H. KAHARUDIN (.........................) NIP. 19821010 201101 1 013
(Ketua LAM RW 08)
5. WAHYU (.........................)
(Ketua Pemuda RW 08)
6. RUSLI (.........................)
(Masyarakat RW 08)
7. MARWILISMAN AR, SSTP, ME (.........................)
(Masyarakat RW 08)