Nomor : 114 / SD Xav.7 / E.

5 / 2012 Palembang, 08 Oktober 2012

Hal : Izin Pelajaran Tambahan

Lamp :-

Yth Ibu Orang Tua Siswa

Dari : M. Alif Alfarizi

Kelas : III

Dengan hormat,

Setelah memperhatikan permohonan ibu untuk pendampingan dan bantuan belajar

pada putra / putri ibu yang bernama : M. ALIF ALFARIZI dengan surat ini kami memberi ijin
kepada putra / putri ibu tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kegiatan belajar dilaksanakan tanpa mengganggu kegiatan sekolah seperti pelajaran

tambahan secara klasikal kegiatan ekstrakurikuler dan lain – lain.
2. Administrasi sekolah yang wajib diselesaikan berjalan lancar sesuai ketentuan yang ada .
3. Tidak menuntut kepastian untuk naik kelas pada saat kenaikan kelas ( tergantung
prestasi siswa ).
4. Tetap menjaga nama baik sekolah .

Demikinalah surat ijin ini, atas kerja sama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

Sisilia Sumarsih
Nomor : 103 / SD Xav.7 / S.6 / 2015 27 Agustus 2015
Perihal : Izin Pelajaran Tambahan
Lamp :-

Kepada Yth
Bapak – Ibu Orang Tua Peserta Didik
Daniel Wijaya Kelas Enam
di
Palembang

Dengan hormat,

Setelah memperhatikan permohonan Ibu untuk pendampingan dan bantuan belajar pada putra
Ibu.

Nama : DANIEL WIJAYA

Kelas : Enam
kami pihak sekolah memberi izin dan akan memberikan pendampingan semaksimal yang bisa
dilakukan, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kegiatan belajar tambahan dilaksanakan tanpa mengganggu kegiatan sekolah seperti

pelajaran tambahan klasikal, kegiatan ekstrakurikuler dan lain – lain.
2. Administrasi sekolah wajib diselesaikan dengan lancar sesuai ketentuan yang ada .
3. Tidak menuntut kepastian untuk naik kelas pada saat kenaikan kelas ( tergantung
prestasi siswa ) / LULUS
4. Tetap menjaga nama baik sekolah.
5. Bersedia memberikn uang lelah dan operasional kegiatan pelajaran tambahan khusus
sebesar Rp 150.000 (dibayarkan melalui TU Keuangan Sekolah)
6. Mentaati tata tertib yang ada.

Demikianlah surat izin ini, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

Sisilia Sumarsih

Tembusan :

1. Yth. Guru Pembimbing Pelajaran Tambahan Khusus

2. Arsip
Nomor : 136 / TK Xav.7 / S.6 / 2015 12 November 2015
Perihal : Izin Pelajaran Tambahan
Lamp :-

Kepada Yth
Bapak – Ibu Orang Tua Peserta Didik
Aisha Air Matasyah
di
Palembang

Dengan hormat,

Setelah memperhatikan permohonan Ibu untuk pendampingan dan bantuan belajar pada putri
Ibu.

Nama : AISHA AIR MATASYAH

Kelas : TK B
kami pihak sekolah memberi izin dan akan memberikan pendampingan semaksimal yang bisa
dilakukan, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kegiatan belajar tambahan dilaksanakan tanpa mengganggu kegiatan sekolah seperti

pelajaran tambahan klasikal, kegiatan ekstrakurikuler dan lain – lain.
2. Administrasi sekolah wajib diselesaikan dengan lancar sesuai ketentuan yang ada .
3. Tidak menuntut kepastian untuk naik kelas pada saat kenaikan kelas ( tergantung
prestasi siswa ) / LULUS
4. Tetap menjaga nama baik sekolah.
5. Bersedia memberikan uang lelah dan operasional kegiatan pelajaran tambahan khusus
sebesar Rp 150.000 (dibayarkan melalui TU Keuangan Sekolah)
6. Mentaati tata tertib yang ada.

Demikianlah surat izin ini, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

Sisilia Sumarsih

Tembusan :

1. Yth. Guru Pembimbing Pelajaran Tambahan Khusus

2. Arsip
Nomor : 164 / SD Xav.7 / E.5 / 2017 Palembang, 14 Maret 2017

Hal : Izin Pelajaran Tambahan

Lamp :-

Yth Ibu Orang Tua Siswa

Dari : Labiib Fatan Prabowo

Kelas : III

Dengan hormat,

Setelah memperhatikan permohonan ibu untuk pendampingan dan bantuan belajar

pada putra / putri ibu yang bernama : LABIIB FATAN PARBOWO dengan surat ini kami memberi
ijin kepada putra / putri ibu tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kegiatan belajar dilaksanakan tanpa mengganggu kegiatan sekolah seperti pelajaran

tambahan secara klasikal kegiatan ekstrakurikuler dan lain – lain.
2. Administrasi sekolah yang wajib diselesaikan berjalan lancar sesuai ketentuan yang ada .
3. Tidak menuntut kepastian untuk naik kelas pada saat kenaikan kelas ( tergantung
prestasi siswa ).
4. Tetap menjaga nama baik sekolah .

Demikianlah surat ijin ini, atas kerja sama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Sisilia Sumarsih, S.Pd.SD

 YAYASAN XAVERIUS PALEMBANG
SEKOLAH DASAR XAVERIUS 7
STATUS : TERAKREDITASI “ A “
Jalan Jenderal A. Yani 13 Ulu Telepon ( 0711 ) 510388
PALEMBANG 30263

Nomor : 38 / SD Xav.7 / E.5 / 2018 Palembang, 02 Agustus 2018

Hal : Izin Pelajaran Tambahan

Lamp :-

Yth Ibu Orang Tua Siswa

Dari : Labiib Fatan Prabowo

Kelas : V

Dengan hormat,

Setelah memperhatikan permohonan bapak/ibu untuk pendampingan dan bantuan

belajar pada putra/putri, bapak/ibu yang bernama : LABIIB FATAN PARBOWO dengan surat ini
kami memberikan ijin kepada putra/putri, bapak/ibu tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. Kegiatan belajar dilaksanakan tanpa mengganggu kegiatan sekolah seperti pelajaran

tambahan secara klasikal kegiatan ekstrakurikuler dan lain – lain.
2. Administrasi sekolah yang wajib diselesaikan berjalan lancar sesuai ketentuan yang ada .
3. Tidak menuntut kepastian untuk naik kelas pada saat kenaikan kelas ( tergantung
prestasi siswa ).
4. Tetap menjaga nama baik sekolah .

Demikianlah surat ijin ini, atas kerja sama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Vincentia Kristiyani
 YAYASAN XAVERIUS PALEMBANG
SEKOLAH DASAR XAVERIUS 7
STATUS : TERAKREDITASI “ A “
Jalan Jenderal A. Yani 13 Ulu Telepon ( 0711 ) 510388
PALEMBANG 30263

Nomor : 40 / SD Xav.7 / E.5 / 2018 Palembang, 02 Agustus 2018

Hal : Izin Pelajaran Tambahan

Lamp :-

Yth Ibu Orang Tua Siswa

Dari : Exaudi Hotnauli

Kelas : V

Dengan hormat,

Setelah memperhatikan permohonan bapak/ibu untuk pendampingan dan bantuan

belajar pada putra/putri, bapak/ibu yang bernama : EXAUDI HOTNAULI dengan surat ini kami
memberikan ijin kepada putra/putri, bapak/ibu tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. Kegiatan belajar dilaksanakan tanpa mengganggu kegiatan sekolah seperti pelajaran

tambahan secara klasikal kegiatan ekstrakurikuler dan lain – lain.
2. Administrasi sekolah yang wajib diselesaikan berjalan lancar sesuai ketentuan yang ada .
3. Tidak menuntut kepastian untuk naik kelas pada saat kenaikan kelas ( tergantung
prestasi siswa ).
4. Tetap menjaga nama baik sekolah .

Demikianlah surat ijin ini, atas kerja sama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Vincentia Kristiyani
 YAYASAN XAVERIUS PALEMBANG
SEKOLAH DASAR XAVERIUS 7
STATUS : TERAKREDITASI “ A “
Jalan Jenderal A. Yani 13 Ulu Telepon ( 0711 ) 510388
PALEMBANG 30263

Nomor : 115 / SD Xav.7 / E.5 / 2019 Palembang, 23 Januari 2019

Hal : Izin Pelajaran Tambahan

Lamp :-

Yth Ibu Orang Tua Siswa

Dari : Silvia Irma Nasution

Kelas : IV

Dengan hormat,

Setelah memperhatikan permohonan bapak/ibu untuk pendampingan dan bantuan

belajar pada putra/putri, bapak/ibu yang bernama : SILVIA IRMA NASUTION dengan surat ini
kami memberikan ijin kepada putra/putri, bapak/ibu tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. Kegiatan belajar dilaksanakan tanpa mengganggu kegiatan sekolah seperti pelajaran

tambahan secara klasikal kegiatan ekstrakurikuler dan lain – lain.
2. Administrasi sekolah yang wajib diselesaikan berjalan lancar sesuai ketentuan yang ada .
3. Tidak menuntut kepastian untuk naik kelas pada saat kenaikan kelas ( tergantung
prestasi siswa ).
4. Tetap menjaga nama baik sekolah .

Demikianlah surat ijin ini, atas kerja sama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Vincentia Kristiyani