PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan KM.08 Larangan Pamekasan 69383
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com
Website : pkmlarangan.pamekasankab.go.id

PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS

I.  IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS LARANGAN
2 No. Registrasi : P3528040101
3 Tanggal Pendirian : 1982
4 Alamat : Jl. Raya Larangan KM 08
5 Kecamatan : Larangan
6 Kabupaten/Kota : Pamekasan
7 Provinsi : Jawa Timur
8 No. Telepon : +6282337923669
9 No. Whatsapp : -
10 No. Faksimili : -
11 Alamat e-mail : pkmlarangankm08@gmail.com
12 Alamat Website : pkmlarangan.pamekasankab.go.id

II. DATA UMUM

A ORGANISASI MANAJEMEN
1 Nomor Izin Berusaha (NIB)
2 Tanggal Terbit NIB
3 Nomor Sertifikat Standart
4 Tanggal Terbit NIB
5 Kategori Puskesmas
a) Berdasarkan Karakteritik
b) Berdasarkan Kemampuan
Pelayanan
: 440/583/432.412/2016
: 7 November 2016
: 440/691/432.301/2016
: 7 November 2016
:
: Puskesmas Kawasan Perdesaan
: Puskesmas Rawat Inap

B LOKASI PUSKESMAS
1 Puskesmas tidak di tepi lereng : 1. Ya 2. Tidak 1
2 Puskesmas tidak dekat kaki gunung : 1. Ya 2. Tidak 1
yang rawan terhadap tanah longsor
3 Puskesmas tidak dekat anak sungai, : 1. Ya 2. Tidak 1
sungai atau badan air yang dapat
mengikis pondasi
4 Puskesmas tidak di atas atau dekat : 1. Ya 2. Tidak 1
dengan jalur patahan aktif
5 Puskesmas tidak dirawan tsunami : 1. Ya 2. Tidak 1
6 Puskesmas tidak di daerah rawan bajir : 1. Ya 2. Tidak 1
7 Puskesmas tidak dalam zona topan : 1. Ya 2. Tidak 1
8 Puskesmas tidak dirawan badai : 1. Ya 2. Tidak 1
9 Puskesmas terjangkau oleh masyarakat : 1. Ya 2. Tidak 1
10 Puskesmas memiliki area akses : 1. Ya 2. Tidak 1
transpotasi
11 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, : 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
12 Puskesmas tidak berdiri di area sekitar : 1. Ya 2. Tidak 1
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT)
dan Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi (SUTET)
C BANGUNAN PUSKESMAS
1 Tata letak ruang pelayanan pada : 1. Ya 2. Tidak 1
bangunan Puskesmas diatur berdasarkan
zona privasi kegiatan dan zona infeksius
atau zona noninfeksius serta zona
pelayanan
2 Pencahayaan dan penghawaan : 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas nyaman dan aman di semua
bagian
3 Lebar koridor Puskesmas minimal : 1. Ya 2. Tidak 1
2,4(dua koma empat) meter, rapi dan
bersih
4 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal : 1. Ya 2. Tidak 1
2,8 (dua koma delapan) meter, rapi dan
bersih
5 Bila antar bangunan/ruangan di dalam : 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas menggunakan RAM,
kemiringan tidak melebihi
7° (tujuh derajat)
6 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, : 1. Ya 2. Tidak 1
bersih, tidak pengap dan tidak berbau
7 Lambang Puskesmas dalam kondisi : 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
8 Lambang Puskesmas diletakkan di : 1. Ya 2. Tidak 1
depan bangunan yang mudah terlihat dari
jarak jauh
9 Papan nama Puskesmas dalam kondisi : 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
10 Posisi bangunan terpisah dari : 1. Ya 2. Tidak 1
bangunan lain
11 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, : 1. Ya 2. Tidak 1
tahan lama, dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
12 Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna : 1. Ya 2. Tidak 1
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
13 Material dinding Puskesmas keras, rata, : 1. Ya 2. Tidak 1
tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
14 Dinding KM/WC Puskesmas kedap : 1. Ya 2. Tidak 1
air, dilapisi keramik minimal setinggi
150 (seratus lima puluh) cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
15 Dinding laboratorium Puskesmas : 1. Ya 2. Tidak 1
tahan bahan kimia, tidak berpori, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
16 Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, : 1. Ya 2. Tidak 1
permukaan rata, tidak licin, bewarna
terang, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
17 Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan : 1. Ya 2. Tidak 1
yang tidak licin, air buangan tidak
 menggenang, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
18 Lebar bukaan pintu utama : 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas minimal 120 (seratus dua
puluh) cm dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
19 Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat : 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas minimal 120 (seratus dua
puluh) cm dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
20 Pintu KM/WC pasien terbuka keluar : 1. Ya 2. Tidak 1
dan lebar daun pintu minimal 90
(sembilan puluh) cm serta mudah
untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih
21 Material pintu untuk KM/WC kedap air : 1. Ya 2. Tidak 1
22 Mempunyai KM/WC untuk : 1. Ya 2. Tidak 1
penyandang disabilitas dilengkapi
dengan handrail yang memiliki posisi
dan ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol
penyandang disabilitas dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
23 Halaman Puskesmas tidak banjir/ : 1. Ya 2. Tidak 1
tergenang air saat hujan, dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
24 Tersedia drainase yang baik sehingga : 1. Ya 2. Tidak 1
tidak membuat banjir saat hujan
turun
25 Kursi ruang tunggu cukup/memadai : 1. Ya 2. Tidak 2
untuk jumlah pasien yang datang,
tidak sempit dan tidak menganggu
alur pelayanan/koridor serta rapi dan
bersih
26 Meubelair Puskesmas dalam kondisi : 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
27 Terdapat tempat poster penyuluhan : 1. Ya 2. Tidak 1
yang tertata rapi dan bersih di
bangunan Puskesmas
28 Terdapat tempat khusus pemasangan : 1. Ya 2. Tidak 1
spanduk edukasi kesehatan yang rapi
dan di halaman Puskesmas
29 Terdapat taman obat yang tertata rapi : 1. Ya 2. Tidak 1
di area Puskesmas
30 Puskesmas bebas dari asap rokok : 1. Ya 2. Tidak 1
31 Terdapat Kartu Inventaris Ruangan : 1. Ya 2. Tidak 1
(KIR) pada setiap ruangan Puskesmas
yang telah diisi lengkap
32 Ketersedian Ruang Kantor
a. Ruang Administrasi : 1. Ya 2. Tidak 1
b. Ruang Kantor untuk Karyawan : 1. Ya 2. Tidak 1
c. Ruang Kepala Puskesmas : 1. Ya 2. Tidak 1
d. Ruang Rapat/Diskusi : 1. Ya 2. Tidak 1
33 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam : 1. Ya 2. Tidak 1
Medis
b Ruang Pemeriksaan Umum : 1. Ya 2. Tidak 1
c Ruang Tindakan dan Gawat : 1. Ya 2. Tidak 1
Darurat
d Ruang KIA, KB dan Imunisasi : 1. Ya 2. Tidak 1
 Pada Puskesmas rawat inap
terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* : 1. Ya 2. Tidak 1
2) Ruang kesehatan anak dan : 1. Ya 2. Tidak 1
imunisasi*
e Ruang Pemeriksaan Khusus : 1. Ya 2. Tidak 1
f Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut : 1. Ya 2. Tidak 1
g Ruangan Komunikasi Informasi dan : 1. Ya 2. Tidak 2
Edukasi (KIE)
 h Ruang Farmasi : 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Farmasi meliputi fungsi sbb
1) Ruang penerimaan resep : 1. Ya 2. Tidak 1
2) Ruang pelayanan resep dan : 1. Ya 2. Tidak 1
peracikan
3) Ruang penyerahan obat : 1. Ya 2. Tidak 1
4) Ruang konseling : 1. Ya 2. Tidak 2
5) Ruang penyimpanan obat dan : 1. Ya 2. Tidak 1
BMHP
6) Ruang arsip : 1. Ya 2. Tidak 2
i Ruang Persalinan : 1. Ya 2. Tidak 1
j Ruang Rawat Pasca Persalinan : 1. Ya 2. Tidak 2
k Ruang Laboratorium : 1. Ya 2. Tidak 1
l Ruang Rawat Inap* : 1. Ya 2. Tidak 1
34 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu : 1. Ya 2. Tidak 1
b. Ruang ASI : 1. Ya 2. Tidak 1
c. Ruang Sterilisasi : 1. Ya 2. Tidak 2
d. Ruang Cuci Linen : 1. Ya 2. Tidak 2
e. Ruang Penyelenggaraan makanan : 1. Ya 2. Tidak 2
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* : 1. Ya 2. Tidak 1
g. Gudang Umum : 1. Ya 2. Tidak 1
h. Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung : 1. Ya 2. Tidak 1
(terpisah laki-laki dan perempuan,
dikondisikan untuk dapat digunakan
oleh penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan : 1. Ya 2. Tidak 2
j. Parkir kendaraan roda 2 (dua) : 1. Ya 2. Tidak 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 (empat) : 1. Ya 2. Tidak 1
l. Garasi Ambulans/Pusling : 1. Ya 2. Tidak 1
m. khusus penyimpanan Tabung O2 : 1. Ya 2. Tidak 1
n. Ruang Lainnya : 1. Ya 2. Tidak 2
……………………………
(selain yang tertulis diatas)
D PRASARANA PUSKESMAS
1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
a. Bila menggunakan ventilasi alami : 1. Ya 2. Tidak 1
pada ruangan, minimal 15 % (lima
belas persen) dari luas lantai
ruangan tersebut
b. Terdapat pendingin ruangan/AC : 1. Ya 2. Tidak 1
pada ruang farmasi yang terawat dan
bersih
c. Terdapat pendingin ruangan/AC : 1. Ya 2. Tidak 1
pada ruang tindakan yang terawat
dan bersih
d. Terdapat pendingin ruangan/AC : 1. Ya 2. Tidak 1
pada ruang persalinan yang terawat
 dan bersih
e. Terdapat pendingin ruangan/AC : 1. Ya 2. Tidak 1
pada ruang laboratorium yang
terawat dan bersih
f. Di Laboratorium dan ruang : 1. Ya 2. Tidak 1
pemeriksaan, penempatan kipas
angin/AC membuat arah aliran
udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
 g. Ventilasi ruang tunggu dan : 1. Ya 2. Tidak 1
pemeriksaan membuat nyaman dan
aman pasien dan petugas
Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
h Udara di dalam Puskesmas tidak : 1. Ya 2. Tidak 1
pengap/terasa nyaman
i Udara di dalam Puskesmas tidak : 1. Ya 2. Tidak 1
berbau
2 SISTEM PENCAHAYAAN
a. Pencahayaan dalam ruangan : 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas terdistribusi merata
b. Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, : 1. Ya 2. Tidak 2
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI,
Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor
mempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 200 (dua ratus) Lux
c. Ruang Tindakan, Ruang : 1. Ya 2. Tidak 2
Laboratorium, Ruang Gadar;
rmempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 300 (tiga ratus) Lux
d. Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, : 1. Ya 2. Tidak 1
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
mempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 100 (seratus) Lux
3 SISTEM SANITASI
a. Ketersediaan air untuk hygiene dan : 1. Ya 2. Tidak 1
sanitasi di Puskesmas dalam
keadaan baik dan bersih serta
mengalir 24 (dua puluh empat) jam
b. Sumber Air Bersih : 1 PDAM
(dapat diisi lebih dari 1 (satu) pilihan) 2 Sumur Pompa Listrik √
3 Sumur Gali
4 Tadah Hujan
5 Air permukaan
6 Lainnya……………
c. Saluran air limbah kedap air, bersih : 1. Ya 2. Tidak 1
dari sampah dan dilengkapi penutup
dengan bak kontrol untuk menjaga,
kemiringan saluran minimal 1% (satu
persen)
d. Terdapat IPAL Puskesmas : 1. Ya 2. Tidak 1
e. Tersedia tempat sampah minimal 2 : 1. Ya 2. Tidak 1
(dua) buah per ruangan
f. Puskesmas melakukan pemilahan : 1. Ya 2. Tidak 1
sampah infeksius, benda tajam, dan
sampah noninfeksius
g. Terdapat tempat penampungan : 1. Ya 2. Tidak 1
sementara (TPS) limbah B3
Puskesmas dengan kapasitas yang
cukup dalam kondisi baik, rapi dan
bersih, dan berizin
h. Tersedia wastafel pada ruang : 1. Ya 2. Tidak 1
persalinan, ruang pemeriksaan
umum, ruang gigi dan mulut ruang
farmasi, ruang laboratorium, toilet
pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
i. Tidak ada serbet/lap handuk/lap : 1. Ya 2. Tidak 1
kain untuk mengeringkan tangan di
dekat wastafel
 j. Tersedia handrub di ruang rawat inap : 1. Ya 2. Tidak 1
dan pasca persalinan, koridor
Puskesmas, dan pintu keluar
Puskesmas
k. Tersedia septic tank yang tersambung : 1. Ya 2. Tidak 1
ke IPAL. Jika dengan resapan maka
harus secara rutin dilakukan
penyedotan
4 SISTEM KELISTRIKAN
a. Sumber daya listrik utama : 1 PLN Ö
Puskesmas 2 Tenaga Surya
3 Genset
4 Tenaga Angin
5 Lainnya :
b. Kekuatan Listrik :
c. Sumber daya listrik 1 Genset Ö
cadangan/darurat 2 Tenaga Surya
3 Tenaga Angin
4 Tenaga air
5 Lainnya : ……….
d. Kekuatan daya listrik cadangan : 42.500 KVA
e. Listrik tersedia 24 (dua puluh empat) : 1. Ya 2. Tidak 1
jam dalam sehari
f. Ketersediaan listrik mencukupi : 1. Ya 2. Tidak 1
untuk kebutuhan pelayanan
Puskesmas
g. Tersedia sumber daya listrik : 1. Ya 2. Tidak 1
cadangan/darurat minimal 75%
(tujuh puluh lima persen) dari daya
listrik norma
f. Peletakan/penataan kabel listrik : 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas dalam kondisi yang
aman, baik dan rapi
5 SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel : 1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus : 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
c. Tersedia jaringan internet berfungsi : 1. Ya 2. Tidak 1
d. Pemanggilan pasien terdengar : 1. Ya 2. Tidak 1
dengan jelas di area ruang
tunggu
6 SISTEM GAS MEDIS
a. Tabung gas medis Puskesmas di cat : 1. Ya 2. Tidak 1
warna putih dan dalam kondisi baik
dan bersih
b. Saat digunakan tabung gas medis : 1. Ya 2. Tidak 1
harus menggunakan pengaman
seperti troli tabung atau dirantai dan
dalam kondisi rapi
 c. Saat tabung tidak digunakan tabung : 1. Ya 2. Tidak 1
harus menggunakan tutup
pelindung/katup yang dipasang erat
dan dirantai
7 SISTEM PROTEKSI PETIR
a. Puskesmas mempunyai sistem : 1. Ya 2. Tidak 1
proteksi petir terstandar
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
a. Puskesmas mempunyai Alat : 1. Ya 2. Tidak 1
Pemadam Api Ringan (APAR) dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
 b. APAR berkapasitas 2 (dua) kg, : 1. Ya 2. Tidak 1
terpasang minimal satu buah untuk
setiap 15 (lima belas) m2 dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
c. APAR diletakan pada dinding dengan : 1. Ya 2. Tidak 1
ketinggian antara 15 - 120 cm dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
d. Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 : 1. Ya 2. Tidak 1
9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
a. Intensitas kebisingan equivalen di : 1. Ya 2. Tidak 1
luar bangunan puskesmas tidak
lebih dari 55 (lima puluh lima) dBA
b. Intensitas kebisingan equivalen di : 1. Ya 2. Tidak 1
dalam bangunan puskesmas tidak
lebih dari 45 (empat puluh lima) dBA
10 SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: : 1. Sesuai 2. Tidak 1
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Sesuai
Kemiring-an<600, Lebar Pijakan≥120
cm; Tinggi Handrail (65-80) cm; dan
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu: : 1. Sesuai 2. Tidak 1
Landaian Menerus, Berbelok, Sesuai
Berbalik Arah, atau Kearah Pintu,
maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤70
dan panjang mendatar Ram Maksimal
(9m), Lebar Pijakan Minimal
120 (seratus dua puluh) cm, Lebar
Bordes minimal 180 (seratus delapan
puluh) cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling : 1. Ada 2. Tidak Ada 1
(Roda 4/ 4WD/ Perahu
Bermotor / Lainnya); Jumlah:
1 Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 : 1. Ada 2. Tidak Ada 1
/ 4WD / Perahu Bermotor /
Lainnya: ……………………
Unit
c. Roda-2: Standar/Trail:.....Unit : 1. Ada 2. Tidak Ada 2
d. Puskesmas keliling dalam : 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, bersih dan
berfungsi serta mempunyai
perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas
keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam : 1. Ya 2. Tidak 2
kondisi baik, bersih dan
berfungsi serta mempunyai
alat kesehatan yang lengkap
 sebagai ambulan
E PERALATAN PUSKESMAS
1 Set Pemeriksaan Umum : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
5 Set Pelayanan KB : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
6 Set Imunisasi : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
7 Set Obstetri & Ginekolog : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
8 Set AKDR Pasca Plasenta : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
9 Set Bayi Baru Lahir : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
11 Set Perawatan Pasca Persalinan : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
12 Set Pemeriksaan Khusus : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
14 Set Komunikasi, Informasi dan : 1 Ada, Lengkap 2
Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan 2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
15 Set ASI : 1 Ada, Lengkap 3
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
16 Set Laboratorium : 1 Ada, Lengkap 2
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
17 Set Farmasi : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
18 Set Rawat Inap* : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
19 Set Sterilisasi : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
20 Set Puskesmas Keliling : 1 Ada, Lengkap 2
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
21 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
 3 Tidak ada
22 Kit Imunisasi (Vaccine carrier) : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
23 Kit UKS : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
24 Kit UKGS : 1 Ada, Lengkap 2
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
 25 Kit Bidan : 1 Ada, Lengkap 1
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
26 Kit Posyandu : 1 Ada, Lengkap 2
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
27 Kit Sanitarian : 1 Ada, Lengkap 2
2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
28 Kit Kesehatan Lansia/Kit : 1 Ada, Lengkap 2
Posbindu PTM 2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
29 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini : 1 Ada, Lengkap 3
Tumbuh Kembang (SDIDTK) 2 Ada, Tidak Lengkap
3 Tidak ada
30 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi : 1. Ada 2. Tidak Ada 2
sesuai peraturan satu tahun sekali

31 Puskesmas menggunakan alat : 1. Ada 2. Tidak Ada 1

kesehatan yang mempunyai izin edar

F STRUKTUR ORGANISASI SDM DAN

SUMBER DAYA MANUSIA
1 Puskesmas memiliki bagan struktur : 1. Ya 2. Tidak 1
organisasi meliputi paling sedikit
kepala Puskesmas, kepala tata usaha,
dan penanggung jawab
upaya/kegiatan Puskesmas sesuai dengan
2 Kepala Puskesmas : 1 Dokter Umum 4
2 Dokter Gigi
3 Sarjana Kesehatan
Masyarakat (SKM)
4 Lain-lain D4 Kebidanan
3 Kepala Tata Usaha : Sebutkan latar belakang
pendidikannya : DIII
Keperawatan
2 Jumlah SDM Berdasarkan Jenis Tenaga dan Status Kepegawaian

STATUS KEPEGAWAIAN
NO JENIS TENAGA CPNS NON
PNS PPPK
2021 K2
1 2 3 4 5 6
1 Kepala Puskesmas 1
2 plt K TU 1
3 Dokter
4 Dokter Gigi 1
5 Perawat 8 2 3
6 Bidan 16
7 perawat Gigi dan Mulut 1
8 Ahli Teknologi Laboratorium Medis 1
9 Penyuluh Kesehatan Masyarakat 1
10 Administrator Kesehatan
11 Asisten Apoteker 1 1
12 Sanitarian 1
13 Nutrisionis 1
14 Rekam Medik
15 Epidemiologi
16 Promotor Kesehatan
17 Staf 3 1
18 Administrasi Keuangan
19 IT
20 Keamanan
21 Tenaga Kebersihan 1
22 Supir 1
23 Pesuruh
JUMLAH 35 5 3 2
STATUS KEPEGAWAIAN PENSIUN
NON PNS TAHUN TOTAL
PTT BOK BLUD SUKARELA DEPAN
7 8 9 10 11 12
1
1
1 1
1
1 24 38
1 11 4 32
1 2
1 2
1
0
2
1
1 2
1 1
1 1
0
2 6
1 1
0
2 2
2 3
1
0
3 3 44 4 0 99