SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
Tempat Tanggal lahir : ........................................
Alamat : ........................................
........................................
No.KTP : ........................................
No.HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Nama : ........................................
Tempat Tanggal lahir : ........................................
Alamat : ........................................
........................................
No.KTP : ........................................
No.HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada ........................................yang bernama,
........................................, agar dapat melakukan pengambilan uang secara tunai dengan jumlah
sebesar Rp. ........................................ (........................................) pada rekening Bank
........................................ milik saya, dengan data-data sebagai berikut :

No.Rekening : ........................................
Atas Nama : ........................................
Nama Bank : ........................................

Hal-Hal serta segala resiko yang mana disebabkan oleh surat kuasa ini akan menjadi tanggung jawab dari
Pemberi Kuasa sepenuhnya.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada pakasaan dari pihak
manapun serta dapat dipergunakan sebagainmana mestinya.

............., .......................... 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

........................................ ........................................