Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

TUMPAK ROY PASARIBU NIK 3175022206810005 5.

Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
-
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
JL PUPUT NO. 7 RT 6 RW 4, KEL. KAYU PUTIH. KEC. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? -
22/6/1981 081298482018
PULOGADUNG. JAKARTA TIMUR.
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)
Vaksin Primer (Dosis 1 & 2) Tanggal Vaksinasi Dosis 2
CoronaVac/Sinovac Sabtu, 24 Juli 2021 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

Jadwal Vaksinasi Dosis 3
3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
Lokasi Vaksinasi
Jumat, 28 Januari 2022 PLAZA SEMANGGI-DOSIS 3 7.
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
-
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
JL. JEND. SUDIRMAN NO.50, RT.1/RW.4, KARET SEMANGGI,
Waktu Vaksinasi penyakit ginjal)?
KECAMATAN SETIABUDI, KOTA JAKARTA SELATAN,
10:00 - 11:30 WIB
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
-
200 meter?
Pemeriksaan sebelum vaksinasi
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 28/6/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya Tidak
karena vaksin?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? -

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. -
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku