PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
Kawasan Wonorejo Terpadu Telp. 0334 – 881804, Fax. 890272
Website : http://dindik.lumajangkab.go.id & e-Mail : pendidikan@lumajang.go.id
LUMAJANG 67358

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ 0495.1 / 427.41/ 2022

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang dengan ini memberikan

tugas kepada pengawas sekolah jenjang TK, SD dan SMP (sebagaimana
terlampir) untuk melaksanakan tugas monitoring dan evaluasi Dalam rangka
persiapan pelaksanaan serah terima Jabatan Kepala Sekolah, tahun 2022,
Mulai tanggal 2 Pebruari sampai dengan 5 Pebruari 2022
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik - baiknya
dan melaporkan hasilnya.

Lumajang, 31 Januari 2022

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

Drs. AGUS SALIM, M.Pd

NIP 19640606 198903 1 015

No Nama / NIP
1 Herwanto, S.Pd.
NIP. 196604151988031012
Drs. Hery Yulianto, M.Pd.
NIP. : 196412251988031005
2 Muakhlan, M.Pd.
NIP. : 196202051984121005
Drs. Sugeng Pribadi N., M.Pd
NIP. : 196408171989021003
3 Dra. Ninis Emilati Kh., M.Pd.
NIP. : 196609251989022002
Dra. Tri Hadiyanti, M.Pd.
NIP. : 196507021993022001
4 Drs. Yuddo Suswanto, M.Pd.
NIP : 196104141981111001
Drs. Agusta Irianto, M.Pd.
NIP. : 196208191988031008
Lampiran I : Surat Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Lumajang
Nomor : 800/ 0495.1 / 427.41/ 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tugas Monitoring
SMPN 4 Lumajang
SMPN 2 Senduro
SMPN 3 Senduro
SMPN 2 Lumajang
SMPN 1 Randuagung
SMPN 4 SSAYosowilangun
SMPN SSA Gondoruso
SMPN 2 Padang
SMPN 1 Kunir
SMPN 1 Rowokangkung
SMPN 2 Rowokangkung
SMPN 2 Tekung
SMPN SSA Argosari
SMPN SSA Pejarakan
SMPN 1 Gucialit
SMPN 2 Candipuro
SMPN 1 Tempursari
SMPN 1 Jatiroto
SMPN 2 Jatiroto
SMPN SSA Jeruk
SMPN SSA Wonokerto
SMPN 1 Pasrujambe
SMPN 3 Pasirian
SMPN 2 Pasrujambe
SMPN 2 Gucialit
SMPN 1 Pronojiwo
SMPN 3 Tempeh
SMPN 5 Candipuro
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
Drs. AGUS SALIM, M.Pd
NIP 19640606 198903 1 015
 Lampiran II : Surat Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Lumajang
Nomor : 800/ 0495.1 / 427.41/ 2022
Tanggal : 31 Januari 2022

Tugas Monev Sekolah Dasar Wilayah

No Nama / NIP
Kecamatan :
1 IRHAM,S.Pd Jatiroto
19661122 198606 1 001
2 Dra ANI SUHARTINI Kedungjajang
19640814 198303 2 002
3 Drs. TRI MUJI SANTOSO Klakah
19630202 198303 1 013
4 Drs.MUHAMMAD KHOLIL, M.M. Kunir
19681221 199110 1 001
5 HASAN WIRA'I,S.Pd,M.A Lumajang
19620807 198504 1 006
6 DRA.KUN KUMARIYATI E. A, MM MPd Lumajang
19620812 198201 2 012
7 SENTOT ENDRO SANTOSO, Mpd. Padang
19630911 198303 1 009
8 NURJAENAB, M.Pd. Pasirian
19710510 199304 2 001
9 Drs.SARDJONO,M.Pd Pasrujambe
19620925 198303 1 015
10 IMAM ROMLI.S.Pd.MM Pronojiwo
19650803 198603 1 017
11 KISNANTO, S.Pd., M.Pd. Randuagung
19670520 199304 1 001
12 SOEYONO, S.Pd. Ranuyoso
19620220 198201 1 007
13 M. ZAENURY, S.Pd. Rowokangkung
19620618 198201 1 004
14 AGUS SUKYANTO, S.Pd Sukodono
19621025 198201 1 003
15 Dra TITIN SUKOWATI Sukodono
19610419 198010 2 002
16 Drs.SLAMATTUDIN Tekung
19630706 198303 1 015
17 Drs. EDY PURWANTO Tempeh
19630515 198303 1 006
18 Drs. SUBY ADINOTO, M.Pd Tempursari
19630615 198504 1 008
20 Drs. SUGITO Yosowilangun
19621007 198504 1 002
21 NINIK ROBIYANTI, M.Pd Candipuro
19691214 200701 2 016
22 DIDIK NUR CAHYONO, S.Pd Sumbersuko
19640501 198603 1 017
23 Drs ABDUL RAHMAN Senduro
19661117 200701 1 007
KEPALA DINAS PENDIDIKAN

Drs. AGUS SALIM, M.Pd

NIP 19640606 198903 1 015
 Lampiran III : Surat Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Lumajang
Nomor : 800/ 0495.1 / 427.41/ 2022
Tanggal : 31 Januari 2022

Tugas Monev Sekolah Dasar Wilayah

No Nama / NIP
Kecamatan :
Drs. SUNARYO
1 TK Negeri Pembina Pasirian
196503161987021002
SA'DIYAH, S.Pd
2 TK Negeri Pembina Tempeh
196506011986032011

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

Drs. AGUS SALIM, M.Pd

NIP 19640606 198903 1 015
 BERITA ACARA MONITORING PERSIAPAN SERTIJAB
Menindak lanjuti Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor : 821/21/427.72/2022, Tanggal 27
Januari 2022, Tentang Pengangkatan dalam Jabatan Kepala Sekolah atas nama saudara:

Nama : …………………
Tempat tanggal Lahir : ………………………..
NIP. : ……………………………..
Jabatan sebelum mutasi : …………………………….

Maka pada hari ini …………..……… tanggal ……………………..….……. bulan Pebruari tahun dua
ribu dua puluh dua telah dilakukan monitoring terhadap keadaan keuangan, barang inventaris, dan
ketenagaan oleh Pengawas Sekolah/Tim Monitoring.

Setelah mencermati buku kas, buku inventaris, dan data kepegawain, keberadaan barang inventaris
secara acak maka dapat disampaikan catatan sebagai berikut :

A. KEUANGAN
1. Buku Kas umum ditutup tanggal ………………………..
2. Saldo Kas Rp. ………………………..
3. Saldo Bank Rp. ………………………..
4. Hutang kepada :
a. …………………………-………………………... Rp. ………………………..
b. …………………………-………………………… Rp. ………………………..
c. …………………………-………………………… Rp. ………………………..
d. …………………………-………………………… Rp. ………………………..

Jumlah Rp. ………………………….

5. Dana yang belum dicairkan sampai dengan penutupan buku kas sejumlah :
a. BOS Pusat Rp. …………………………..,-
b. BOS Daerah Rp. …………………………,-

Jumlah Rp. …………………….,-

6. Dana Masyarakat / Sumber lain :

a. Alumni Rp. ………-…………..
b. Lain – lain (……………………..) Rp. ………-…………..

Jumlah Rp. ………………………….

B. BARANG INVENTARIS
Sesuai dan inventaris dan dilakukan pemeriksaan keberadaan barang secara acak maka dapat
disampaikan catatan sebagai berikut :
a. Semua barang aset sesuai yang tercantum pada buku laporan inventaris, ada lengkap dan dalam
kondisi baik.

b. Catatan Kondisi barang Rusak/hilang :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

C. PESERTA DIDIK, PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Sesuai buku induk kepegawaian /data pendidik dan tenaga kependidikan maka diketahui bahwa :
PNS Honorer
No. Data Ketenagaan Jumlah
L P L P
1. Pendidik
2. Tenaga Kependidikan
Jumlah
Catatan Kepegawaian :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sesuai buku induk/data kesiswaan maka diketahui bahwa :
No. Kelas Laki-Laki Perempuan Jumlah
1 Kelas 1
2 Kelas 2
3 Kelas 3
4 Kelas 4
5 Kelas 5
6 Kelas 6
7 Kelas 7
8 Kelas 8
9 Kelas 9
Jumlah

Demikian hasil monitoring persiapan serah terima jabatan di lingkungan dinas pendidikan
kabupaten Lumajang bulan Pebruari tahun 2022 dan harap berbagai pihak terkait memakluminya.

Lumajang, …………………………….
Mengetahui dan Menyetujui TIM MONITORING
Kepala Sekolah Pemeriksa/Pengawas

……………………….. …………………………..
NIP. …………………………….. NIP. ………………………………
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ………… Tanggal …………….. bulan Pebruari tahun dua ribu dua puluh dua, telah
diadakan pemeriksaan/penutupan kas keuangan SD/SMP Negeri Oleh Pengawas Sekolah, dengan
Surat tugas Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang, nomor: 800/0494.1/427.41/2020,tanggal
31 Januari 2022., dengan kondisi keuangan sebagai berikut :
A. Uang Kertas
 Seratus ribu rupiah ……….. lembar = Rp. …………..………..
 Lima puluh ribu rupiah ……….. lembar = Rp. ……………..……..
 Dua puluh ribu rupiah ……….. lembar = Rp. ………………..…..
 Sepuluh ribu rupiah ……….. lembar = Rp. …………………....
 Lima ribu rupiah ……….. lembar = Rp. ……..……………..
 Dua ribu rupiah ……….. lembar = Rp. ………..…………..
 Seribu rupiah ……….. lembar = Rp. …………..………..
Jumlah ……….. lembar = Rp. …………..……….
B. Uang Logam
 Seribu rupiah ……….. keping = Rp. ……………..……..
 Lima ratus rupiah ……….. keping = Rp. ………………..…..
 Dua ratus rupiah ……….. keping = Rp. …………………....
 Seratus rupiah ……….. keping = Rp. …………………....
Jumlah ……….. keping = Rp. ……………..…….
Jumlah A dan B = Rp. …………..……….
( ………………………………………………………………………………………….. )

Kepala Sekolah Bendahara Pemeriksa/Pengawas

…………………... …………………… ……………………

NIP. ……………………….. NIP. ……………………… NIP. …………………….