SURAT PERSETUJUAN WALI MURID

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………………………..
Hubungan Siswa : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan tidak keberatan/ memberikan persetujuan sepenuhnya,
Kepada :
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………………………..
Hubungan Siswa : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Untuk mengikuti/ mendapatkan Vaksinasi Covid-19 Dosis 1 dan Dosis ke-2 di Fasilitas
Kesehatan yang ditentukan.
Demikian surat persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan dengan semestinya.

Bogor, 2021
Yang Membuat Pernyataan

( )